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Verwaltung von Personen, die eine Geschichte von Penicillin-Allergie

Keine bewährte Alternativen zu Penicillin zur Behandlung von Neurosyphilis, angeborener Syphilis zur Verfügung oder Syphilis bei Schwangeren vor. Penizillin auch empfohlen, wenn möglich, für Menschen mit einer HIV-Infektion. Die Prävalenz der berichteten Penicillin-Allergie in den Vereinigten Staaten etwa 8% -10% (451-453) und möglicherweise höher, bei hospitalisierten Personen (454 ). Die Prävalenz der gemeldeten Penicillin-Allergie in den Entwicklungsländern ist nicht bekannt; deuten jedoch darauf hin, dass nur begrenzte Daten Penicillin eine der am häufigsten berichteten Allergien in einigen Entwicklungsländern ist (455456 ). Von Personen Penicillin-Allergie berichtet, 10% -15% haben einen positiven Hauttest suggestive einer Penicillin-Allergie; diese Personen mit einem Risiko für ein Immunglobulin E sind (IgE) -vermittelten allergischen Reaktion auf Penicillin wie Urtikaria, Angioödem, oder Anaphylaxie (das heißt oberen Atemwegsobstruktion, Bronchospasmus oder Hypotonie) (428-430, 457458 ). Re-Verabreichung von Penicillin an Patienten mit einer Geschichte von IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen können schwere, sofortige Reaktionen hervorrufen. Da anaphylaktische Reaktionen auf Penicillin tödlich sein kann, sollte jede Anstrengung unternommen werden, die Verabreichung Penicillin Penicillin-Allergikern zu vermeiden, es sei denn, sie Induktion der Verträglichkeit der Medikamente unterziehen (auch als «Desensibilisierung» bezeichnet), um vorübergehend IgE-vermittelte Überempfindlichkeit zu beseitigen. Doch wahrscheinlich viele Menschen mit einer berichteten Geschichte von Penicillin-Allergie haben andere Arten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen hatten oder haben ihre Empfindlichkeit gegenüber Penicillin im Laufe der Zeit verloren und kann sicher mit Penicillin behandelt werden.

Penizillin Hauttests mit den großen und kleinen Determinanten von Penicillin kann für IgE-vermittelten Reaktionen auf Penicillin Personen mit hohem Risiko zuverlässig identifizieren (458459 ). Obwohl die Testreagenzien leicht erzeugt werden, nur die wichtigste Determinante (Benzylpenizilloyl Poly-L-Lysin [Pre-Pen]) und Penicillin G im Handel erhältlich gewesen. Diese beiden Tests identifizieren schätzungsweise 90% -99% der allergischen Patienten. Da jedoch Hauttests ohne die kleinere Determinanten würden immer noch nicht 1% -10% der Allergiker zu identifizieren und weil schwere oder tödliche Reaktionen unter diesen kleineren bestimmender-positive Personen auftreten können, ist Vorsicht geboten, wenn die volle Batterie von haut- Testreagenzien nicht verfügbar ist (Kasten 2) (457-460 ). Die Hersteller arbeiten an einer kleinen Determinante Mischung, aber zum Zeitpunkt der Veröffentlichung, kein solches Produkt wurde für die Verwendung in den Vereinigten Staaten von der FDA gelöscht. Penizillin Hauttest hat in einer Vielzahl von Einstellungen verwendet worden, den Einsatz von Antibiotika zu verbessern (453, 461-463 ).

Einige Studien haben berichtet Kreuzreaktivität Raten von bis zu 10% bei Personen mit einer Vorgeschichte von Penicillin-Allergie, die Cephalosporine nehmen. Doch neuere Studien weisen auf eine niedrigere Rate (lt; 2,5%) von Kreuzreaktivität zwischen diesen Arzneimitteln (428-431, 464 ). Das Risiko ist höchste mit der ersten Generation Cephalosporine und Cephalosporine, die ähnliche R-Gruppe Seitenketten an spezifischen Penicilline haben (465466 ). Das Risiko für Penicillin Kreuzreaktivität zwischen den meisten der zweiten Generation (Cefoxitin) und alle Cephalosporine der dritten Generation (cefixime und Ceftriaxon) ist vernachlässigbar (428-431 ); Cefoxitin, cefixime und Ceftriaxon keine R-Gruppe Seitenkette ähnlich haben G. Penicillin

Empfehlungen

Personen mit einer Vorgeschichte von schweren nicht-IgE-vermittelten Reaktionen (z Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, interstitielle Nephritis und hämolytische Anämie) sind keine Kandidaten für Hauttests oder Herausforderung und sollte Penicilline auf unbestimmte Zeit zu vermeiden. Wenn die volle Batterie von Haut-Testreagenzien zur Verfügung, darunter große und kleine Determinanten (siehe Penicillin-Allergie-Hauttests), Personen, die eine Geschichte von Penicillin Reaktion berichten und die ein Hauttest negativ herkömmlichen Penicillin-Therapie erhalten können. Personen mit positiven Hauttestergebnisse sollten vor Einleitung einer Behandlung desensibilisiert werden.

BOX 2. Haut-Testreagenzien für Personen mit einem Risiko für Nebenwirkungen von Penicillin zu identifizieren

Hauptausschlaggebender
  • Benzylpenizilloyl poly-L-Lysin (PrePen) (AllerQuest, Plainville Connecticut) (6 x 10-5M)
Minor Gebender Precursors *
  • Benzylpenicillin G (10-2m, 3,3 mg / ml, 10.000 Einheiten / ml)
  • Benzylpenicilloate (10-2m, 3,3 mg / ml)
  • Benzylpenicilloate (oder Penicilloyl propylamin) (10-2m, 3,3 mg / ml)
Positive Kontrolle
  • Kommerzielle Histamin für Kratztest (1,0 mg / ml)
Negative Kontrolle
  • Verdünnungsmittel (in der Regel Salzlösung) oder Allergen Verdünnungsmittel

Quelle: Angepasst von Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Sofortige Überempfindlichkeitsreaktionen auf Beta-Lactam-Antibiotika. Ann Intern Med 1987; 107: 204-15.

* Im Alter von Penicillin, ist keine angemessene Quelle für kleinere Determinanten. Penicillin G sollte entweder frisch zubereitet oder kommen aus einem frischen gefrorenen Quelle.

Wenn die volle Batterie von Haut-Testreagenzien, einschließlich der Unterdeterminanten, nicht verfügbar ist, sollten Hauttests durchgeführt werden, um die wichtigste Determinante mit (Pre-Pen) und Penicillin G. Diejenigen Personen, die positiven Testergebnisse haben sollte desensibilisiert werden. Für Personen mit negativen Hauttests, eine nachfolgende beobachtete Herausforderung an die Penicillin der Wahl empfohlen. Darüber hinaus ist für Personen mit einer Vorgeschichte von schweren oder kürzlich vermutete IgE-vermittelten Reaktionen auf Penicillin mit negativen Hauttests sollte das Penicillin der Wahl durch abgestufte Herausforderung gegeben werden. Wenn der entscheidende Faktor für Hauttests nicht verfügbar ist, werden alle Personen mit einer Geschichte darauf hindeutet, IgE-vermittelten Reaktionen auf Penicillin (z Anaphylaxie, Angioödem, Bronchospasmus, oder Urtikaria) sollten in einem Krankenhaus desensibilisiert werden. Bei Personen mit Reaktionen nicht wahrscheinlich, können IgE-vermittelte, ambulante-überwacht abgestuft Herausforderungen berücksichtigt werden werden.

Penicillin-Allergie-Hauttests

Personen mit hohem Risiko für Anaphylaxie, einschließlich derjenigen, die 1) eine Geschichte von Penicillin bezogenen Anaphylaxie oder andere IgE-vermittelten Reaktionen, Asthma oder anderen Erkrankungen, die Anaphylaxie gefährlicher oder 2), das behandelt wird mit beta-adrenergen Blockierungsmitteln machen würde sollte mit 100-fachen Verdünnungen der vollen Kraft Haut-Testreagenzien getestet werden, bevor sie mit voller Stärke Reagenzien getestet. In diesen Situationen sollten Tests in einer überwachten Umgebung durchgeführt werden, bei der Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion zur Verfügung steht. Wenn möglich, Antihistaminika (z Chlorpheniraminmaleat, Fexofenadin, Diphenhydramin HCL und Hydroxyzin) sollte innerhalb der 5 Tage vor Hauttests nicht getroffen wurden.

Verfahren

Verdünne die Antigene in Kochsalzlösung entweder 100-fach für Vorversuche oder 10-fach (wenn der Patient eine IgE- vermittelte Reaktion auf Penicillin hatte) (wenn der Patient einen weiteren Typ der sofortigen, generali Reaktion auf Penicillin im vorhergehenden Jahr hatte) . Pre-Pen ist in voller Stärke (6 x 10-5 meq Penicilloyl) in einer Einzeldosis-Ampulle zur Verfügung gestellt. Penicillin G verdünnt bis 10.000 IU / ml in Kochsalzlösung und portioniert in sterile Fläschchen, die für mindestens 6 Monate stabil bleiben, wenn eingefroren.

Epikutane (Prick) Tests

Doppelte Tropfen Haut-Test-Reagens auf der volaren Fläche des Unterarms gelegt. Die zu Grunde liegenden Epidermis durchbohrt mit einer 26-Gauge-Nadel ohne Blutentnahme. Ein Epikutantest ist positiv, wenn die durchschnittliche Quaddeldurchmesser nach 15 Minuten ist ≥4 mm größer als die der Negativkontrollen; andernfalls ist der Test negativ. Der Histamin-Kontrollen positiv sein sollte, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse aufgrund der Wirkung von Antihistaminika nicht fälschlicherweise negativ sind.

Intrakutantest

Wenn epikutanen Tests negativ sind, duplizieren 0,02 ml intradermal injiziert negative Kontrolle und Antigenlösungen werden in die volare Oberfläche des Unterarms hergestellt, indem eine 26- oder 27-Gauge-Nadel auf einer Spritze. Die Ränder der durch die Injektionen induzierte Quaddel sollte mit einem Kugelschreiber markiert werden. Eine intradermale Test ist positiv, wenn die durchschnittliche Quaddeldurchmesser 15 Minuten nach der Injektion gt; 2 mm größer ist als die anfängliche wheal Größe und auch ist gt; 2 mm größer als die Histamin Kontrollen. Ansonsten sind die Tests negativ. Wenn die Duplikate diskordanten sind, kann ein zweiter Satz von doppelten Tests verwendet werden, um die Mehrdeutigkeit aufzulösen.

Desensibilisierung

Personen, die einen positiven Hauttest auf eine der Penicillin Determinanten haben kann desensibilisiert werden (Tabelle 1). Dies ist eine einfache, relativ sicheres Verfahren, die oral oder intravenös erfolgen kann. Modifizierte Protokolle könnten als auf die individuelle Symptome beruhen, Mittel der Wahl und Art der Verabreichung (467-469 ). Obwohl die beiden Ansätze nicht verglichen worden sind, wird die orale Hyposensibilisierung als sicherer angesehen und leichter durchzuführen. Desensibilisierung sollte in einem Krankenhaus auftreten, weil schweren IgE-vermittelte allergische Reaktionen auftreten können; das Verfahren kann in der Regel abgeschlossen in etwa 4-12 Stunden, nach der ersten Dosis von Penicillin welcher Zeit verabreicht wird. Nach Desensibilisierung sollte Penicillin kontinuierlich für die Dauer der Therapieverlauf aufrechterhalten werden. Sobald der Verlauf beendet ist, wenn Penicillin in der Zukunft erforderlich ist, sollte die Desensibilisierung Verfahren wiederholt werden.

TABELLE 1. Oral Desensibilisierung Protokoll für Personen mit einer positiven Hauttest *

Penicillin V Suspension Dosis †

Quelle: Wendel GO, Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ. Penicillinaller und Desensibilisierung in schweren Infektionen während der Schwangerschaft. N Engl J Med 1985; 312: 1229-1232.

*Hinweis: Beobachtungszeitraum betrug 30 Minuten vor der parenteralen Gabe von Penicillin.

† Intervall zwischen den Dosen, 15-30 Minuten; verstrichene Zeit, 4-8 Stunden; kumulative Dosis, 1,3 Millionen Einheiten.

§ Die spezifische Menge des Arzneimittels wurde in etwa 30 ml Wasser verdünnt und dann oral verabreicht.

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