Unspezifische balanitis_3

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Vulvovaginitis

Sobre esta guíein

  • Autoras: Encarnación Cruz Garzón. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Ca n’Oriac. Sabadell, Laura Batalla Massana. Médico Residente de tercer einño de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Ca n’Oriac. Sabadell.
  • Esta guía ha sido elaborada a partir de las guíwie de práctica clínica de Fisterra (Guía clíNica de Vulvovaginitis [1], Guía clínica de Rindes por cándida [2], Guía clínica de Rindes por Tricomonas [3], Guía clínica de Vaginose bacteriana [4]), Guía de actuación en Atención Primaria de la SemFYC [5], y la Guía de práctica clínica sobre infecciones de transmisión sexuelle de la Generalitat [6].
  • Versión 1.0: Publicada de Abril de 2013
  • Próxima revisión: en Abril de 2016

objetivos y ámbito

  • Esta guíein está Dirigida exclusivamente ein profesionales sanitarios. Europäische Sommerzeitá pensada para facilitar al médico y a la enfermera de familia la valoración de mujeres con molestias vaginales, hacer un diagnóStico esmerado y dar el tratamiento más conveniente.

¿Qué es?

  • Se entiende por Vulvovaginitis los diferentes grados de inflamación de la Vulva, Vagina la y el tejido endocervical ectópico. Esta inflamación puede acompañass de leucorrea, prurito, escozor y Dyspareunie.
  • La Vulvovaginitis Vertre el problema, Gynäkologieógico más frecuente en Atención Primaria.
  • Se diagnostica aproximadamente al 25% de las mujeres que consultan por un problema, Gynäkologieógico, más de la mitad de los casos Sohn de Origen infeccioso y las de transmisión sexuelle ocupan un papel importante. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el DIAGNóStico es más difícil y el proceso puede cronificarse.
  • La prevalencia y las causas de Rindes Sohn inciertas. La Vaginitis es frecuentemente asintomática o tiene más de una causa. Muchos expertos creen que más del 90% de Rindes Sohn secundarias eine Vaginose bacteriana, Candidiasis vulvovaginal y tricomoniasi [7]. Las causas keine infecciosas incluyen lo atrofia vaginal, alergias e irritación quíGlimmer.

Etiologíein

Vulvovaginitis infecciosas

El 85% de las mujeres sintomáticas sufren:

  • Vaginose bacteriana 45%
  • Candidiasis 25%
  • Trichomoniasis 20%
  • Otras enfermedades de transmisión sexuellen (gonococo, clamidias, Herpes genitalis) 10%

Vulvovaginitis keine infecciosas

Suponen el 15% de las vulvovaginitis:

  • Factores que favorecen el aumento del pH: hipoestronismo, baños de Espuma, jabones, anticonceptivos vaginales, aerosoles vaginales, Parfums, menstruación.
  • Reacciones alérgicas: espermicidas, Produkte von higiene íntima.
  • Traumatismos: cuerpos Extraños, maniobras masturbatorias.
  • factores térmicos.
  • Factores hormonales: hipoestronismo, Vaginitis atrófica.
  • factores neoplásicos.
  • Iatrogenia: DIU, pesarios, produkte químicos.

ecosistema vaginal

  • El primer paso de cualquier Vaginitis es la alteración del ecosistema vaginal. Éste está formado por la Flora vaginale que consta de diversidad de especies microbianas que se encargan de la proteger Schleimhaut de agresiones externas.
  • La Bürgermeisteríein Sohn bacterias grampositivas como el Lactobacillus acidophilus. El lactobacilo produzieren ácido por la fermentación del Glucógeno que al mismo tiempo mantiene el pH vaginal bajo, restringiendo la Flora ein especies principal Säureófilas. Aunque el lactobacilo predomine, la Flora vaginale consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias.
  • El epitelio vaginal forma una parte dináGlimmer del ecosistema, la microfibra vaginal Conforma un ecosistema dináMico que responde ein influencias orgánicas y vitales alsí como la edad, la situación hormonelle, el embarazo usw. Proporciona las condiciones para promover la colonización microbiana (Lactobacilus principal). Tiene un sistema de renovación en el cual las células maduran en Dirección a la luz. La velocidad de la maduración es estimulada por los ösógenos que promueven el depósito de Glucógeno en el epitelio vaginal, que constituye el sustrato por el crecimiento del lactobacilo. El lactobacilo metaboliza el Glucógeno que se almacena en las células de la Vergleich vaginal, convirtiéndolo principal en ácido láctico y proóXido de hidrógeno (entre otras sustancias), lo que contribuye a que la Schleimhaut der Scheide Mantenga un entorno ácido, con un pH de aproximadamente 4,0.

bacterias

Son bacterias SAPRófitas y algunas Sohn potencialmente patógenas. Crecen en un ambiente común y algunas pueden tener un efecto antagonista sobre otras. La concentración de hidrógeno es importante en el crecimiento. Entre pH de 3,8-4,2, se favorece el crecimiento de Lactobacillus (Dominando en la Vagina sana).

Tabla1: Bacterias de la Flora der Scheide.

Mecanismos de Defensa

1. Flora láctica vaginal: diferentes especies de lactobacilos además de anaerobios de género Bifidobacterium. Tienen tres Mecanismos de Defensa:

  • Producción de ácido láctico, pH vaginal de 4.0, ambiente hostil en la Flora patógena.
  • ProóXido de hidrógeno que es tóxico por la Mikroflora Anaerobia.
  • Micrópilo que se adhiere eine Hemmung der Rezeptoren en las células epiteliales vaginales, previniendo la adherencia de patógenos potenciales.

2. Secreciones vaginales de sustancias dotadas de actividad antiinflamatoria.

3. inmunidad humorale (IgA secretores), actividad fagocitaria de Neutrófilos polinucleares y monocitos.

Diagnóstico

anamnesis

Ante una mujer que refiere leucorrea y molestias vulvovaginales debemos realizar una anamnesis sistemática de la patologíein:

  • Antecedentes personales: Diabetes mellitus, uso reciente de antibióTicos de amplio espectro o fármacos inmunosupresores, enfermedad inmunosupresora, embarazo, Ureterozele, cistocele, prolapso uterino, rectocele, prolapso vaginal, esguinces perineales crónicos, fístulas, Neoplasien (factores iatrogénicos por quimioterapia), Anämie.
  • Se debe interrogar por escozor o prurito, cambios del flujo: aspecto, Farbe, cantidad y olor.
  • Lugar de ubicación de los síntomas: Vulva, Vagina.
  • Tiempo de evolución.
  • Condiciones que pueden favorecer el Desarrollo de una Vaginitis, como el uso de jabones, desodorantes, salvaslips, tampones, háBitos sexuales, tipos de método anticonceptivo, presencia de síntomas a la pareja.

Exploración física

Se debe inspeccionar la Vulva y las secreciones intralabiales. Es necesario descartar la existencia de úlceras vulvares que orientan hacia otras afecciones.

Figura 1: Abordaje de la paciente con flujo vaginal anormal [9].

Vaginitis Candidiásica

  • Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas Sohn Candidiasis. Entre el 60-70% de las mujeres han tenido al menos un episodio de esta infección a lo largo de su vida y un 40-45% presentarán dos o más Episodios [7].
  • El 20% de las mujeres asintomáticas en edad féRTIL Tienen Cándida sp. en Flora vaginale normal [8].

Etiologíein

  • 80-90% Cándida albicans
  • 10-20% Cándida glabrata
  • Cándida tropicalis
  • Cándida krusei

Las cándidas keine albicans han registrado en los últimos tiempos un aumento e incremento en la Resistencia en el tratamiento gewöhnlichen [8].

Epidemiologíein

  • Se supone que la Haupt-fuente de contagio vaginal es a partir del tracto digestivo. Se calcula que el contagio sexuellen es el responsable de un 10-30% de los casos.
  • Cuando el número de cándidas existentes en la Vagina es pequeño la mujer puede kein mostrar ningún síNtoma, de manera que se precisa de una cierta concentración del hongo para que se manifiesten los síntomas. Por eso, es necesario que determinados factores favorezcan su multiplicación. Se han considerado posibles factores predisponentes:

1. Diabetes mellitus mal controlada: por descenso del pH-Wert der Scheide. Algunos autores recomiendan valorar los niveles de glucemia a toda mujer con Candidiasis vulvovaginal recurrente [8].

2. Tratamiento con antibióTicos: por Desequilibrio de la Flora normal.

3. Niveles elevados de ösógenos: como uso de anticonceptivos, embarazo, terapia estrogénica.

4. Enfermedades inmunosupresoras: VIH, Lupus sistéMico y otros.

5. Otros: niveles elevados de hierro en el Plasma (favorece la multiplicación de cándida), incremento de la humedad.

Clínica [2, 9]

  • Se manifiesta por intenso prurito; leucorrea blanquecina, grumosa, espesa que Recuerda al caseum del yogur o Queso fresco; escozor; disuria y Dyspareunie.
  • Estos síntomas se intensifican la semana previa a la menstruación y disminuye con el inicio del sangrado.

Exploración física

Se Beob eritema y Ödem de la Vulva y de la Schleimhaut der Scheide, la leucorrea característica y a veces lesiones de rascado.

Diagnóstico

  • pH-Wert lt; 4.5
  • Einálisis en fresco con suero fisiológico (0,9%), visualizando esporas o hifas (sensibilidad 50%).
  • Tinción Gram: esporas e hifas (sensibilidad 65%).
  • KOH: se ven Levaduras en fase de esporas e hifas (sensibilidad 70%).

Si no es posible hacer estas pruebas se realiza el tratamiento de forma empírica (con la anamnesis y la exploración física) [9].

No es necesario hacer cultivos de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudosos [2, 9].

Tratamiento [5, 10]

  • Se recomienda un tratamiento empírico de mujeres sintomáticas. La identificación de cándida en ausencia de síntomas no es una indicación de tratamiento.
  • Pareja: no se trata de una enfermedad de transmisión sexuell, únicamente se recomienda tratar en casos de balanitis o si la mujer sufre infecciones recurrentes (Ib).

Candidiasis keine complicada

  • Se considera que una Candidiasis vulvovaginal es keine complicada cuando existen le; 3 Episodios al añO.
  • Verlustíntomas suelen tener una intensidad Medien-moderada, sucede en mujeres sanas y la causa gewöhnlichen es una infección por cándida albicans en pacientes inmunocompetentes.

Tratamiento kein Farmacológico

  • Los genitales se lavarán sólo con agua, se evitará el uso de desodorantes, Parfums, jabones Antisépticos, y si se utilizan Tendrán que ser de pH ácido para no alterar más el ecosistema vaginal.
  • Se aconseja que la ropa interior Meer de algodón, lo que permite Bürgermeister ventilación de la zona y Evita la humedad. Evitar salvaslips.

tratamiento Farmacológico

Clotrimazol 500 mg, 1 comprimido vaginale dosis úNica (A).

Candidiasis recidivante

  • Se definieren Candidiasis vulvovaginal recurrente, cuando se producen ge; 4 Episodios al año con cultivo vaginal positivo (incidencia lt; 5%) [5].
  • Su patogenia es poco conocida, la mayoría de las mujeres que la sufren keine presentan factores predisponentes.
  • Se deben realizar cultivos vaginales para confirmar el diagnóStico y descartar especies beiíPica.

tratamiento Farmacológico

  • Clotrimazol 100 mg, 1 comprimido vaginal / díein Durante 7 díals ein).
  • Fluconazol 150 mg, vo dosis úNica (A).

Si persisten los síntomas o existen recurrencias a los 2 meses de terminar el tratamiento, en este caso se hará tratamiento de mantenimiento:

  • Clotrimazol 500 mg, 1 comprimido vaginal / semanal Durante 6 Monate (B).
  • Fluconazol 100 mg / semanal vo o 150 mg / mensual (Tabla menstruación) vo, ambos Durante 6 Monate (B).
  • Itraconazol 400 mg / mensual vo Durante 6 Monate (B).

Con el tratamiento de mantenimiento el 90% de las pacientes keine desarrollarán resistencias durante los 6 meses de tratamiento, pero entre el 35-40% pueden experimentar nuevos Episodios Después del tratamiento [5].

Candidiasis en embarazadas

El TRATAMIENTO oral está contraindicado durante el embarazo.

tratamiento Farmacológico

Clotrimazol 100 mg, 1 comprimido vaginal / díein Durante 7 díals (B).

Tratamiento con Laktobazillen

El tomar lactobacilo por víein oral o comer yogur enriquecido con lactobacilo nicht zurücké las infecciones vaginales por hongos Después de usar antibióTicos. Ein pesar de eso, las mujeres que tienen infecciones vaginales y utilizan supositorios vaginales que contienen 1.000 millones de lactobacilos GG Lebenden, dos veces por díein Durante 7 díwie y en combinación con el tratamiento convencional, reportan una mejoría de los síntomas.

Vaginitispor tricomonas

  • Se trata de una enfermedad de transmisión sexuelle causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado y móvil.
  • Supone el 20% de Todas las vulvovaginitis infecciosas. Inicialmente del 10-50% de los casos Sohn asintomáTicos, aunque el 30% de los enfermos desarrollan síntomas en los 6 meses siguientes.
  • Factores predisponentes:
  • Kein utilizar métodos de Barrera.
  • Promiscuidad.
  • Historia Previa de otras enfermedades de transmisión sexuell.

Clínica

  • La mujer presenta prurito Vulva Intenso, escozor y leucorrea que habitualmente es abundante, amarillenta-Verdosa y maloliente, en ocasiones sufre Dyspareunie y disuria; aunque puede ser Totalmente asintomática.
  • Estos síntomas se acentúein con la menstruación.

Exploración física

  • En la exploración el aspecto de la leucorrea es muy caracteríStico: bastante líQuida, abundante, homogénea, Espumante (con burbujas de aire), maloliente (con olor a Aminas) y de Farbe entre amarillo y verde.
  • Son característicos el cérvix de Fresa y el eritema vulvovaginal.

Einálisis clínico

  • Una Toma de fondo de saco vaginal y Cuello (y / o uretra del hombre y mujer) diluida en suero fisiológico encima de un porta de tricomonas (en Movimiento cuando Tienen Flagelo o inmóvil en keine flagelados) y de leucocitos en el 70% de los casos. En combinación con el cultivo presenta una sensibilidad diagnóstica del 100%.
  • Cuando no se pueden visualizar tricomonas y existe una sospecha clara se puede recurrir al cultivo, es el método más sensible y especíFICO de diagnóStico, que se realiza en el medio especíFICO de Diamond.

Tratamiento [5]

  • Tratamiento de Primera Elección: Metronidazol 2 gr vo dosis única, o 500 mg / 12h vo Durante 7 díals ein).
  • embarazo 1º trimestre: Clotrimazol 100 mg intravaginale / 14.07 díals ein).
  • Embarazo 2o y 3º trimestre: Metronidazol 2 gr vo dosis única, o 500 mg / 12h Durante 7 díwie.
  • Lactancia: mismo tratamiento de primera elección pero se debe Straps la lactancia durante el tratamiento y no reiniciarla hasta 24 horas Después de la última dosis.
  • Fracaso del tratamiento: si el tratamiento fracasa y se excluye la reinfección y el incumplimiento Terapéutico, utilizaremos como alternativa tinidazol 2 gr vo de dosis única o Metronidazol 2 g / 24h vo Durante 5 díwie. Si no fuera efectivo podríamos dar un antibiótico de amplio espectro (Amoxicilina o eritromicina) (A) [11] ya que se Postula que algunos gérmenes podríein disminuir la eficacia del Metronidazol. Si kein presenta mejoríein derivar al segundo nivel Asistencial.
  • Pareja: la pareja sexuellen se debe tratar siempre simultáneamente, recomendamos abstinencia sexuelle hasta concluir el tratamiento y hasta que los dos miembros de la pareja estén asintomáTicos. El tratamiento de las parejas sexuales puede aumentar la tasa de curación [A] [6].

Seguimiento

  • Es conveniente descartar otras enfermedades de transmisión sexuell.
  • No es necesario el seguimiento de mujeres inicialmente asintomáticas ni en mujeres que se convierten en asintomáticas Después del tratamiento debido a la alta eficacia de los 5-Nitroimidazole.

Vaginose bacteriana

  • No es una infección, sino una disbacteriosis que una refleja alteración del ecosistema Microbiano vaginal por un aumento del pH vaginal gt; 4,5 por disminución o ausencia de lactobacilos y una gran proliferación de microorganismos anaerobios.
  • La Vaginose bacteriana es la causa Haupt de secreción vaginal anormal o leucorrea en la mujer de edad de reproducción.
  • Esta secreción vaginal anormal es el síNtoma más frecuente y se caracteriza por un desagradable olor a Pescado y ausencia de signos inflamatorios. Europäische Sommerzeitá presente en el 25-35% de las pacientes que acuden a las consultas, GynäkologieóGicas o de enfermedades de transmisión sexuell.

factores predisponentes

  • Varios o nuevas parejas sexuales
  • Edad precoz del Primer coito
  • Tabaco
  • DIU
  • Enfermedades de transmisión sexuellen
  • VIH
  • Raza negra

Aunque la actividad sexuellen es un Faktor de Riesgo para la infección, éste puede suceder en mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales.

Gérmenes más frecuentes:

-Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobilincus, Bacteroides, Peptoestreptococcus, Ureaplasma urealyticum, Prevotella spp, Atopobium vaginalis, Clostridialis spp, Leptotrichia spp spp Sneathia.

Clínica

  • El 70% de los casos [8] suelen ser asintomáTicos y se diagnostican en una exploración o citología de rutina. El síNtoma grundlegende es la leucorrea blanca-grisácea, adherente, maloliente con el caracteríStico olor ein Pescado.
  • Al kein producir inflamación tisular las pacientes keine refieren prurito, Dyspareunie ni disuria.

Exploración física

Leucorrea adherente, escasa inflamación.

Einálisis clínico

El aislamiento de Gardenella sp no es diagnóStico de Vaginose bacteriana, ya que se encuentra en los cultivos vaginales del 50% de las mujeres asintomáticas.

Criterios diagnósticos de Amsel: [12] (deben cumplirse al menos 3 de los 4 criterios):

1. Aumento homogéneo del flujo de aspecto blanco-grisáceo y adherente.

2. flujo vaginalen pH-con gt; 4,5.

3. flujo vaginal con olor ein Pescado Antes o Después de einñadir KOH.

4. Células Clave de la exploración MicroscóPica (se trata de células vaginales recubiertas de bacterias que Forman un aspecto granulare como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los lactobacilos Sohn escasos o están Ausentes.

Tratamiento [5, 13]

  • Tratamiento de Primera Elección: Metronidazol 500 mg / 12h vo Durante 7 díals ein).
  • Tratamiento alternativo: clindamicina 300 mg / 12h vo Durante 7 díwie o Crema vaginal 2% / 24h Durante 7 díwie.
  • El tratamiento está indicado:
  • En mujeres sintomáticas.
  • Mujeres a las que se debe realizar algún procedimiento de instrumentación urogenitalen (DIU, histerectomía, aborto) para evitar complicaciones.
  • Mujeres embarazadas sintomáticas.
  • Riesgo de parto pretérmino. Se considera adecuado tratar Antes de las 20 semanas de gestación. No se recomienda hacer un Screening en mujeres embarazadas asintomáticas. En el Primer trimestre es preferible utilizar clindamicina aunque Heu un metanálisis que sugiere que no hay ningún riesgo para el feto con Metronidazol [14].
  • 1º trimestre: clindamicina vaginal Crema al 2% 5 g / 24h Durante 7 díwie.
  • 2º y 3º trimestre: Metronidazol 500 mg / 12h Durante 7 díals (A) o clindamicina 300 mg / 12h Durante 7 díals ein).
  • No hay que tratar ein mujeres sintomáticas porque en ocasiones, tiene una lugar remisión espontánea de la enfermedad. La conversión de Vaginose bacteriana eine Flora normalen está asociada a un aumento de ösógenos.
  • Kein está indicado tratamiento de la pareja sexuell. La Crema vaginal de clindamicina puede alterar el látex de los preservativos, por lo tanto, éstos kein deben utilizarse durante el tratamiento.
  • La Vaginose ES menudo recurrente (un 30% recurre dentro de los 3 Monate siguientes y un 50% dentro de los 12 Monate). Se aconseja tratar la recaída utilizando un antibiótico diferente al indicado inicialmente, es decir, si se utilizó metrodinazol utilizar clindamicina o viceversa [5].
  • Tratamiento con probióTicos vaginales: keine Disponemos de suficiente evidencia zientífica para recomendarlo [10].
  • Resumen

    Tabla 2. Características diagnósticas y tratamiento de la infección vaginal [10].

    Leucocitos, células epiteliales; micelios o pseudomicelios hasta el 80% de Personas con cultivos positivos por C. y s albicansíntomas tíPicos

    Leucocitos, flagelos móviles del 80 al 90% de las pacientes sintomáticas, menos frecuentes si no hay síntomas

    Células clave, pocos leucocitos, ningún lactobacilo o solamente algunos superados por una Profusa Flora mixta, en la que casi siempre hay Gvaginalis más especies de anaerobios visibles en la tinción de Gram (puntuación de Nugent gt; 7)

    Otros datos de laboratorio

    Tratamiento si la exploración física es patológica

    α La mejor forma de establecer el Farbe de la secreción es examinarla contra el fondo blanco de la torunda.

    b Si hay sangre, la medicación del pH keine será váLida.

    c Para detectar hongos, la secreción vaginal se mezcla con KOH al 10% antes de estudiarla bajo el microscopio; para examinar otras características, la secreción se mezcla con Lösung ²ón salina fisiológica (1: 1). La tinción de Gram también es excelente para detectar Levaduras (menor valor Predictivo por vulvovaginitis) y pseudomicelios o micelina (Bürgermeister Tapferkeit Predictivo por vulvovaginitis) y por distinguir entre la Flora normalen y la Flora mixta de la Vaginose bacteriana pero es menos sinnvoll que el preparado con Lösung ²ón salina para la detección de T. vaginalis de NAAT, prueba de amplificación de ácido nucleico (si se dispone de ella).

    Vulvovaginosis infantil

    • Se trata del problema, Gynäkologieógico más frecuente en las niñwie prepuberales.
    • Europäische Sommerzeitá facilitado por la presencia de una Schleimhaut anestrogénica atrófica, pH alcalino, menor protección del introito vaginal (por los labios mayores con escaso desarrollo y ausencia de vello pubiano), proximidad AnatóGlimmer del ano, efecto de Productos irritantes locales y la extensión de bacterias respiratorias o fecales al perineo ein través de las manos o malos háBitos HigiéNicos (en el 70% de los casos está presente E. coli).
    • Solamente un tercio de los casos de las vulvovaginitis en la infancia es producido por bacterias específicas, siendo la mayoría de los casos ein esta edad vulvovaginitis inespecíficas secundarias ein estíMULOS físicos o químicos con Flora bacteriana mixta en los aislamientos Microbiológicos.
    • En Todas las niñwie prepuberales que Hayan superado el periodo Neugeborenen (donde la infección puede tener un origen vertikal), y en las adolescentes sin actividad sexuell, que una Presenten infección por bacterias específicas de enfermedades de transmisión sexuell, se Tendrá que la investigar posibilidad de abuso sexuell.

    Tabla 3: Microorganismos causales de vulvoganitis a la infancia [15].

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