NKF KDOQI Richtlinien, Ultraschall Nierenerkrankung.

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NKF KDOQI RICHTLINIEN

KDOQI Clinical Practice Guidelines für chronische Nierenerkrankung: Bewertung, Klassifizierung und Stratifizierung

TEIL 5. BEWERTUNG DER Labormessungen für die klinische Beurteilung von Nierenerkrankungen

Richtschnur 6. MARKERS der chronischen Nierenerkrankung ANDERE ALS Proteinurie

Marker der Nierenschäden zusätzlich zu Proteinurie umfassen Anomalien im Urin Sediment und Anomalien auf Bildgebungsstudien. Constellations von Markern definieren klinischen Präsentationen für einige Arten von chronischen Nierenerkrankungen. Neue Marker sind erforderlich, Nierenschäden zu detektieren, die in anderen Arten von chronischen Nierenerkrankungen zu einer Verringerung der GFR vor auftritt.

  • Urinsediment Prüfung oder Peilstab für rote Blutkörperchen und weißen Blutkörperchen sollte bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und bei Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung durchgeführt werden.
  • Imaging-Studien der Nieren bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und in ausgewählten Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung durchgeführt werden.
  • Obwohl mehrere neue Urin-Marker (wie Rohr- oder niedermolekularen Proteinen und spezifischen einkernigen Zellen) zeigen Versprechen zukünftiger Nutzen, sollten sie nicht für die klinische Entscheidungsfindung gegenwärtig verwendet werden.

Hintergrund

Abnormal renale Ausscheidung von Albumin und Gesamtprotein (Leitlinie 5) ist ein hoch empfindlicher Indikator für glomeruläre Erkrankung. Die Ergebnisse der Urinsedimentuntersuchung und der bildgebenden Untersuchungen der Nieren kann jedoch auch darauf hin, andere Arten von chronischen Nierenerkrankungen, einschließlich vaskulärer, tubulointerstitielle und zystischer Erkrankungen der Niere. kann angeben, tubulointerstitielle Schädigung zusätzlich andere Proteine ​​als in Urin Albumin. Derzeit gibt es keine klinisch bewährten Marker, die spezifisch für tubulointerstitial oder vaskuläre Erkrankungen der Niere. Der Zweck dieser Richtlinie ist es zu überprüfen: Anomalien der Urinsediment und Anomalien der Imaging-Studien mit Nierenschäden verbunden sind; die Beziehungen dieser Anomalien zu klinischen Präsentationen von Nierenerkrankungen; und mögliche neue Marker für Nierenschäden.

Gründe

In einigen speziellen Arten von chronischen Nierenerkrankungen, andere Anomalien als Proteinurie vorhanden sind, vor der Reduktion der GFR. Im Allgemeinen Urinalysis und Ultraschall der Nieren sind hilfreich nicht-invasive Tests Nierenschäden zu erkennen. Darüber hinaus bieten diese Bewertungen Hinweise auf die Art (Diagnose) von chronischer Nierenerkrankung.

Abnormalitäten des Harnsediment

Untersuchung der Urinsediment, insbesondere in Verbindung mit der Beurteilung der Proteinurie, ist bei der Detektion von chronischen Nierenerkrankungen und bei der Identifizierung des Typs von Nierenerkrankungen nützlich. Harnsediment Prüfung ist bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung empfohlen und sollte mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung als Individuen werden.

Zellen können aus den Nieren stammen oder von anderswo in der Harnwege, einschließlich der äußeren Genitalien. Wirft Form nur in den Nieren und resultieren aus Gelieren innerhalb der Tubuli von Uromodulin, ein hochmolekulares Glykoprotein aus der epithelialen Oberfläche des distalen Nephron abgeleitet. Casts entrap Material innerhalb des röhrenförmigen Lumen zum Zeitpunkt der Gussbildung enthalten, einschließlich Zellen, Zelltrümmer, Kristalle, Fett und Proteine ​​filtriert. Gelieren von Tamm-Horsfall Glycoprotein wird in konzentrierter Urin und bei einem sauren pH-Werten verbessert. Die Untersuchung der Urinsediment für Abgüsse erfordert eine sorgfältige Vorbereitung. EIN frisch Morgenurin ist optimal, und wiederholte Prüfung erforderlich sein können.

Das Vorhandensein von Formelementen in der Urinsediment kann darauf hindeuten, glomeruläre, tubulointerstitial oder vaskuläre Nierenerkrankung. Eine erhebliche Anzahl von Erythrozyten, Leukozyten oder zelluläre Abgüsse in Urinsediment deuten auf das Vorhandensein von akuten oder chronischen Nierenerkrankungen erfordern weitere Aufarbeitung. Die Differentialdiagnose für persistente Hämaturie, zum Beispiel, ist ziemlich breit, einschließlich Glomerulonephritis, tubulointerstitielle Nephritis, Kreislauferkrankungen und urologischen Erkrankungen. Daher ist, wie mit Proteinurie, erfordert spezifische Diagnose Korrelation von Urinalysis Befunde mit anderen klinischen Markern. Die Anwesenheit von roten Blutkörperchen wirft stark darauf hin, Glomerulonephritis als Quelle Hämaturie. Dysmorphic roten Blutkörperchen können auch deuten auf eine glomeruläre Krankheit. Pyuria (Leukozyturie)&# 151, besonders im Zusammenhang mit der Leukozyten-Abgüsse kann in tubulointerstitielle Nephritis zu sehen ist, oder zusammen mit Hämaturie in verschiedenen Formen von Glomerulonephritis. Urinary Eosinophilen wurden mit allergischen tubulointerstitielle Nephritis speziell in Verbindung gebracht. Die Untersuchung einer einzigen Urinsediment kann in den meisten Fällen ausreichend sein. Allerdings betrachtet das Ergebnis einer negativen Urinsediment bei Patienten mit hohem Risiko zu sein, für eine chronische Nierenerkrankung zu einer Wiederholungsprüfung des Sediments führen sollte. Tabelle 62 enthält eine kurze Anleitung zur Interpretation von Proteinurie und Anomalien im Urinsediment.

Urin dipsticks umfassen Reagenzkissen, die für die Detektion von roten Blutkörperchen (Hämoglobin) empfindlich sind, Neutrophile und Eosinophile (Leukozytenesterase) und Bakterien (Nitrile). Somit ist Urinsediment Untersuchung in der Regel nicht erforderlich, für den Nachweis dieser Elemente gebildet. Jedoch dipsticks nicht tubulären Epithelzellen, Fett oder Abgüsse in Urin nachzuweisen. Außerdem Urin dipsticks erkennen kann keine Kristalle, Pilze oder Parasiten. Urinsediment Prüfung ist für den Nachweis dieser Anomalien erforderlich. Die Wahl des Urinsediments Prüfung gegenüber Peilstab hängt von der Art von Nierenerkrankungen, die betrachtet wird.

Abnorme Ergebnisse auf Imaging-Studien deuten darauf hin, entweder urologischen oder intrinsische Nierenerkrankungen. Imaging-Studien bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und bei Patienten mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung aufgrund Harnsteinen, Infektionen, Obstruktion, Blasenscheiden- ureteral Reflux oder polyzystische Nierenerkrankung empfohlen.

Hydronephrose auf Ultraschalluntersuchung kann bei Patienten mit Harnwegverschluss oder mit Blasenscheiden- ureteral Reflux gefunden werden. Das Vorhandensein von Zysten manifestiert entweder als mehrere diskrete makroskopischen Zysten oder als bilateral vergrößerte echogen Nieren schlägt vor, autosomal-dominant oder rezessive polyzystische Nierenerkrankung. Erhöhte kortikale Echos sind ein unspezifischer aber empfindlicher Indikator für die glomeruläre, interstitielle oder Gefäßerkrankungen. Imaging-Studien jodhaltigen Kontrastmitteln verwendet, kann akute Nierenschäden verursachen und erhebliche Risiken mit einer verminderten Nierenfunktion zu einigen Patienten darstellen können. Die Vorteile einer solchen Studien müssen gegen mögliche Risiken abgewogen werden. Baseline-Imaging-Studien wird bei vielen Patienten geeignet sein. Die Angemessenheit und die Häufigkeit der Follow-up-Studien werden von Fall zu Fall unterschiedlich sein. Tabelle 63 gibt einen kurzen Überblick über die möglichen Interpretationen von Anomalien auf Imaging-Studien der Niere.

Klinische Präsentationen von Nierenerkrankung

Einige Konstellationen von Anomalien in Blut- und Urintests oder Bildgebungsstudien umfassen spezifische klinische Präsentationen von Nierenerkrankungen. Diese Präsentationen sind oft nicht genau in den Lehrbüchern und Übersichtsartikel definiert. Die Hauptmerkmale werden unten beschrieben. Tabelle 64 definiert diese Präsentationen nach Höhe der GFR, Marker der Nierenerkrankung (Urin-Protein-Ausscheidung, Urin Sediment Prüfung, Imaging-Studien) und andere klinische Merkmale.

Verminderte GFR und Nierenversagen sind Marker der schweren Nierenerkrankung (CKD Stufen 2 bis 5). Die anderen Präsentationen auftreten können, ohne GFR (CKD Phase 1) und kann daher als Marker für Nierenerkrankungen dienen. Tabelle 65 beschreibt die häufigsten Präsentationen für jede Art von chronischen Nierenerkrankungen.

Verminderte GFR und Nierenversagen. Entweder kann je nach Dauer akut oder chronisch sein und aufgrund jeglicher Art (Diagnose) von Nierenerkrankungen.

Nephritisches und Nephrotisches Syndrom. Nephritisches Syndrom (früher Nephritis, auch genannt akute Glomerulonephritis) ist eine veraltete Begriff, gekennzeichnet durch Hämaturie mit roten Blutkörperchen wirft, Bluthochdruck und Ödem, mit oder ohne GFR verringert. Nephrotisches Syndrom (früher nephrosis) als Gesamturinproteinausscheidung von über 3500 mg / d definiert ist (entspricht einer Gesamtprotein-to-Kreatinin-Verhältnis von mehr als etwa 3.000 mg / g), Serumalbumin-Konzentration vermindert und Ödeme, mit oder ohne verringerte GFR. Beide Syndrome zeigen das Vorhandensein einer glomerulären Erkrankung.

Tubular Syndromes. Es gibt Störungen von abnormalen Röhrchens Umgang mit Wasser oder gelösten Stoffen, ohne verminderte GFR zur Folge hat. Dazu gehören diverse Störungen wie renale tubuläre Azidose, Diabetes insipidus, hyporeninemic Hypoaldosteronismus und andere Kalium sekretorischen Defekte, renale Glykosurie, Nieren phosphaturia, Nieren Aminoazidurie, und viele andere. Diese Syndrome zeigen häufig eine röhrenförmige interstitielle Erkrankung.

Nierenerkrankung mit Harnwege Symptome. Die meisten Nierenerkrankungen sind asymptomatisch, aber in einigen tubulointerstitielle Erkrankungen Symptome sind mit den Nieren oder des unteren Harntrakts verbunden. Die häufigsten Ursachen sind urinarytract Infektionen, Obstruktion und Steinen.

Asymptomatische Urinalysis Anomalien. Abnormalitäten in Proteinausscheidung im Urin oder im Urinsediment ohne verminderte GFR oder Harnwege Symptome. Haupt Anomalien umfassen Hämaturie mit roten Blutkörperchen Abgüsse (wegen glomerulären Erkrankungen), pyuria mit weißen Blutkörperchen wirft, renale tubuläre Zellen, grobkörnige Abgüsse oder nicht nephrotisches Proteinurie.

Asymptomatische radiologisch Anomalien. Dazu gehören strukturelle Anomalien der Niere auf Imaging-Studien beobachtet, ohne verminderte GFR, Harnwege Symptome oder abnorme Urinanalyse.

Hoher Blutdruck aufgrund einer Nierenerkrankung. Anhaltende Erhöhung des arteriellen Blutdrucks als Ergebnis einer Erkrankung des Parenchyms oder größeren Gefäßen der Niere, mit oder ohne verringerte GFR, aber in der Regel entweder mit Urin-Abnormalitäten oder radiologische Anomalien. Große Gefäßerkrankungen (unilateral oder bilateral) als chronische Nierenerkrankungen enthalten.

Evidenzstärke: New Urinary Marker

Erhöhte Urinausscheidung von einigen mit niedrigem Molekulargewicht (LMW) Proteine ​​und N-Acetyl-D-glukosaminidase (NAG) sind wichtige diagnostische Indikatoren in einer Reihe von spezifischen Rohr Erkrankungen und können die Patienten ein höheres Risiko für GFR Rückgang in anderen Nierenerkrankungen zu identifizieren ( Tabellen 66 und 67. 68. 69) (C).

Mit niedrigem Molekulargewicht Proteinurie ist ein bestimmendes Merkmal in mehreren seltene Erkrankungen der Niere (Dent s Krankheit, autosomal-dominant und cystinotic Fanconi-Syndrom, Lowe-Syndrom, chinesische Kräuter-Nephropathie). 231 Die Urinausscheidung von Retinol-Bindungsprotein (RBP), aber nicht Albumin, erhöht sich mit der Anwesenheit von Nieren Vernarbung in Refluxnephropathie bei Kindern. 232 Erhöhte Urinausscheidungsraten des LMW-Protein RBP und dem rohrförmigen Verletzungsmarker NAG werden in vielen Patienten mit Diabetes Typ I, auch in Abwesenheit von Albuminurie gefunden. 38,42 Exkretion dieser Marker wird mit dem Grad der glykämischen Kontrolle in einigen Studien, 38,42, aber nicht in anderen zu korrelieren. 233 Bei Kindern mit Typ-I-Diabetes und normale Albuminausscheidung, zeigt das Vorhandensein von anormalen Harn NAG Ausscheidung zu Beginn der Studie innerhalb von 5 Jahren Risiko für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie erhöht (19,5% im Vergleich zu 0%, P lt; 0,05). 234 Bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes, Personen, die makrovaskulärer Krankheit nach 7 Jahren Follow-up entwickelt neigten höhere Basis NAG Harnausscheidung Raten aufweisen (P = 0,07). 233 Erhöhte Harnausscheidung von -2-Mikroglobulin (gt; 500 ng / min) zu Beginn der Studie prognostizierten Verschlechterung der Nierenfunktion über einen mittleren Nachbeobachtungszeit von mehr als 4 Jahre bei erwachsenen Patienten mit membranöse Nephropathie. 235 bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit einer Vielzahl von Nierenerkrankungen (fokal segmentalen Glomerulosklerose, membranöse Nephropathie, membranoproliferativeglomerulonephritis), ein Muster aus sehr niedrig Proteinurie Molekulargewicht durch Natriumdodecylsulfat-Polyacrylamid-Gelelektrophorese (SDS-PAGE) wurde mit einer höheren Rate der Entwicklung verbunden der Nierenfunktion bei der Nachuntersuchung verringert als war ein Muster von niedrig Molekulargewicht Proteinurie (50% versus 12,5%; P = 0,0001). 236 bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit IgA-Nephropathie und normaler Nierenfunktion zu Beginn der Studie wurde die Anwesenheit eines niedermolekularen Muster der Proteinurie durch SDS-PAGE bei der Präsentation mit einem etwa 4-fachen Anstieg in ihrem Risiko für die Entwicklung einer verminderten GFR assoziiert nach 6 Jahren Follow-up. 237

Harnausscheidung von mononukleären Zellen können auf das Vorhandensein und / oder den Grad der glomerulären Verletzung in einigen glomerulären Erkrankungen widerspiegeln, einschließlich diabetischer Nephropathie und IgA-Nephropathie (Tabelle 70) (C).

Bei Kindern mit verschiedenen Nierenerkrankungen, semiquantitative Auswertung von Urinausscheidung podocyte mit der Schwere der mesangiale Proliferation korreliert, extrakapillaren Proliferation, tubulointerstitielle Veränderungen und Proteinurie. 239 Bei pädiatrischen Patienten mit Purpura Schönlein-Schnlein Nephritis oder Nephropathie IgA gefolgt von 12 Monaten, die Patienten mit einer Auflösung von podocyturia in ihre Biopsien die größte Auflösung von akuten entzündlichen Veränderungen hatten. 240 Bei erwachsenen Patienten mit durch Biopsie nachgewiesene IgA Nephropathie, das Ausmaß der aktiven crescents stark mit der Anzahl der Zellen CD14 + korreliert (Makrophagen) und CD56 + -Zellen (NK-Zellen) in Harnsediment. 241

Bei erwachsenen Patienten mit entweder klinisch stabilen systemischen Lupus erythematodes (SLE) Nephritis (WHO Klassen IIIa, b, IVb, c) oder klinisch aktiven SLE Nephritis (WHO Klassen IVb, c), werden nur die Patienten mit aktiver Erkrankung ergaben sich Hinweise auf podocyturia. 242 Bei erwachsenen Patienten mit Typ-2-Diabetes, waren Podozyten im Urin von 53% der Mikroalbuminurie Probanden und 80% der makroalbuminurische Themen, aber in keiner der normoalbuminurischen Themen. Die Behandlung mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) reduziert sowohl die Albuminausscheidung im Urin und podocyturia. 243

Einschränkungen

Die Ergebnisse von Hämaturie, Pyurie und wirft auf Urinalysis oder von zystischer oder echogen Nieren auf Ultraschall, sind als Indikatoren von verschiedenen chronischen Nierenerkrankungen etabliert. In der richtigen Einstellung sind diese Befunde sensible Marker für das Vorhandensein von chronischen Nierenerkrankungen, obwohl sie nicht eine bestimmte Diagnose vorschlagen kann. Da die neuen Marker oben beschrieben (beispielsweise niedermolekulare Proteinurie, mononukleären cyturia) nur mit verschiedenen chronischen Nierenerkrankungen in einigen Studien bis heute, ihre Anwendung in der klinischen Praxis etabliert wurde nicht korreliert. Insbesondere da diese Marker mit Proteinurie stark korrelieren, ist es nicht sicher, dass sie noch in Betracht gezogen werden unabhängig Indikatoren für die Krankheit oder Prädiktoren für Risiko der Krankheitsprogression.

Klinische Anwendungen

Bei Patienten, chronischen Nierenerkrankungen auf der Basis einer verminderten GFR, Urinanalyse und Imaging-Studien ergeben können wichtige diagnostische Informationen zu haben, bekannt. Beispielsweise wirft die Feststellung der roten Blutzellen im Urin eine hohe Wahrscheinlichkeit eines proliferative Glomerulonephritis anzeigt. Dieser Befund einer serologischen Aufarbeitung führen und wahrscheinlich eine Nierenbiopsie. Die Feststellung der diffusen nephrocalcinosis und Nephrolithiasis im Ultraschall in einem Patienten mit verminderter GFR könnte die mögliche Diagnose von Hyperoxalurie vorschlagen, zu spezifischen Blut-Tests führt.

Bei Patienten, chronischer Nierenerkrankung haben, die bisher nicht bekannt, aber mit Symptomen, die auf eine Nierenerkrankung (zB Ödeme, Hämaturie, oder Flankenschmerzen), die Untersuchung von Urinsediment präsentieren können auf das Vorhandensein von Nierenerkrankungen bestätigen. Abnormalitäten im Sediment wird in einem großen Teil der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung anwesend sein. Auf Ultraschall-Untersuchung, das Vorhandensein einer Nierenstein und Befunde der Behinderung helfen können akute Flankenschmerzen zu erklären. Radiologische Beurteilung kann dazu beitragen, andere Aspekte der Natur der Nierenbeteiligung zu klären. Beispielsweise bilateral kleine echogen Nieren bei einem Patienten mit neu erfassten präsentiert verringerte Nierenfunktion eine chronische und nicht als acute Verfahren vorschlagen kann.

Untersuchung der Urinsediment kann auf den Nachweis von Nierenerkrankungen bei Patienten zur Beurteilung der Symptome auf andere Organsysteme im Zusammenhang präsentiert führen. Die Auswertung des Urins von Patienten mit Anzeichen einer Vaskulitis oder Karzinomen kann bei der Detektion der assoziierten Nierenerkrankungen führen. Würdigung suggestive der Nierenerkrankung kann häufig in der Beurteilung von Patienten mit Hypertonie präsentiert vonstattengehen, vor allem jüngere Personen.

Bei Personen mit einem normalen GFR ausgewählt, aber bei Gefahr einer chronischen Nierenerkrankung bekannt zu sein, können Marker als Screening-Tests dienen. Zum Beispiel sollte ein Patient mit einem Risiko auf der Grundlage einer positiven Familienanamnese der polyzystischen Nierenerkrankung ein Screening Niere Ultraschall ein- oder mehrmals vor dem Erwachsenenalter unterziehen. Siehe Leitlinie 3.

Die Anwendung der neueren Urin-Marker (einkernigen Zellen und spezifische Proteine ​​wie NAG) hierin beschrieben, müssen ihre Validierung in weitergehende klinische Studien zu erwarten.

Forschung Empfehlungen

Neue und erweiterte Nutzung von etablierten Methoden (wie Doppler oder funktionelle MRT) sollten in klinischen Studien weiter verfolgt werden. Mehrere neue Urin-Marker zeigen Versprechen von nicht-invasiven Nachweis von Nierenschäden oder Vorhersage des Erkrankungsverlaufs. Keiner scheint zu diesem Zeitpunkt für eine breite Anwendung in der klinischen Praxis bereit zu sein. Längs- und Follow-up-Studien sind notwendig, ob abnorme NAG zu überprüfen und möglicherweise Protein-Ausscheidung in normoalbuminurischen diabetischen Patienten zuverlässig vorhersagen, die spätere Entwicklung von Mikroalbuminurie und diabetischer Nephropathie Retinol-binding. Ähnliche Studien sind erforderlich, ob erhöhte -2-Mikroglobulin Ausscheidung Entwicklung prognostiziert, bei Patienten mit idiopathischer membranöse Nephropathie von Nierenversagen zu bestätigen. Langzeitstudien der Urinausscheidung von spezifischen Zelltypen (Makrophagen, NK-Zellen, Podozyten) bei diabetischer Nephropathie, Henoch-Schnlein Nephropathie und IgA-Nephropathie sind auch notwendig, um die vorläufigen Ergebnisse bestätigen, dass cyturia stark mit Aktivität bei diesen Erkrankungen assoziiert ist. Vorarbeiten für die renale Ausscheidung von Podozyten spezifischen Markerproteine ​​wie Podocalyxin und nephrin sollte durch weitere Studien bestätigt werden.

© 2002 National Kidney Foundation, Inc.

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