Neurologie Mobile Edition, PFO und Schlaganfall-Richtlinien.

Neurologie Mobile Edition, PFO und Schlaganfall-Richtlinien.

Neurologie Mobile Edition, PFO und Schlaganfall-Richtlinien.

Praxis-Parameter: Recurrent Hub mit persistierendem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma

Bericht des Qualitätsstandards Subcommittee der American Academy of Neurology *

  1. S. R. Messé. MD.
  2. I. E. Silverman. MD.
  3. J. R. Kizer. MD MSc.
  4. S. Homma. MD.
  5. C. Zahn. MD.
  6. G. Grønseth. MD und
  7. S. E. Kasner. MD
  1. Aus der Abteilung für Neurologie (Drs Messé und Kasner.), University of Pennsylvania, Philadelphia; Vaskuläre Neurologie (Dr. Silverman), The Stroke Center, Hartford Hospital, Hartford, CT; Abteilung für Kardiologie (Dr. Kizer), Department of Medicine, Department of Public Health, Weill Medical College der Cornell University, New York, NY; Abteilung für Kardiologie (Dr. Homma), Department of Medicine, Columbia University, New York, NY; Klinik für Neurologie (Dr. Zahn), Toronto Western Hospital, Ontario, Kanada; und Abteilung für Neurologie (Dr. Grønseth), University of Kansas Medical Center, Kansas City.
  1. Adresse Korrespondenz und Nachdruck Anfragen an den Qualitätsstandards Subcommittee der American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN 55116.

Abstrakt

Ziele: 1) Um das Risiko einer späteren Schlaganfall oder Tod bei Patienten mit kryptogenen Schlaganfall und einem offenen Foramen ovale (PFO), Vorhofseptumaneurysma (ASA) oder beides zu bewerten. 2) Um die optimale Methode der Schlaganfallprävention bei dieser Population von Patienten herzustellen.

Methoden: MEDLINE, die Cochrane-Datenbank systematischer Reviews, Schlüssel Meeting Abstracts 1997-2002 sowie die entsprechenden Referenzlisten wurden ausgewählt Studien gesucht, die prospektiv Ergebnisdaten in krypto Schlaganfall-Patienten gesammelt mit und ohne interatrial septalen Anomalien. Es wurden Studien auch, dass prospektiv mindestens zwei Behandlungsoptionen verglichen ausgewählt. Die Qualität jeder Studie bewertet wurde (Klasse I bis IV) mit einem Standard-Klassifikation der Beweisregelung für jede Frage. Risikoanalysen wurden durchgeführt und die Daten wurden gesammelt, wenn angemessen.

Ergebnisse: Die Literaturrecherche erzeugt 129 Artikel, von denen vier nur die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt. Zwei Studien wurden abgestuft Klasse I, eine Studie benotet wurde Klasse II, und eine Studie wurde abgestuft Klasse IV für die Prognose. Die gepoolten Ergebnisse der beiden Klasse I und eine Klasse-II-Studien zeigten kein erhöhtes Risiko für spätere Schlaganfall oder Tod bei Patienten mit PFO im Vergleich zu denen ohne (RR = 0,95, 95% CI 0,62-1,44). Eine Klasse fand ich ein erhöhtes Risiko von wiederkehrenden Schlaganfall-Studie bei Patienten mit PFO und ASA (Jahresrate = 3,8% im Vergleich zu 1,05%, RR = 2,98, 95% CI 1,17-7,58), aber nicht ein erhöhtes Risiko eines Verbundes von Schlaganfall und Tod (Jahres Rate = 3,8% versus 1,8%, RR = 2,10, 95% CI 0,86-5,06). II, einer Studie der Klasse III und zwei Studien der Klasse IV in Bezug auf Therapie wurde eine Studie Klasse eingestuft. Unter den Patienten mit kryptogenen Schlaganfall und PFO oder ASA, gab es keinen signifikanten Unterschied in der Schlaganfall oder Todesrate in Warfarin behandelten Patienten gegenüber Aspirin behandelten Patienten und die Konfidenzintervalle waren nicht in der Lage einen Vorteil von einer Droge, um auszuschließen, über die andere (Jahres Rate = 4,7% versus 8,9%, RR = 0,53, 95% CI 0,18-1,58). Minor Blutungsraten waren höher in der Kohorte von Patienten, die Warfarin erhalten (22,9 / 100 Patientenjahre im Vergleich zu 8,66 / 100 Patientenjahre, Rate-Ratio = 2,64, p lt; 0,001). Es wurden keine Studien verglichen medikamentöse Therapie mit chirurgischen oder endovaskulären Verschluss.

Schlussfolgerung: PFO ist nicht mit einem erhöhten Risiko einer späteren Schlaganfall oder Tod bei medizinisch behandelten Patienten mit kryptogenen Schlaganfall. Doch sowohl PFO und ASA erhöhen möglicherweise das Risiko einer späteren Schlaganfall (aber nicht der Tod) bei medizinisch behandelten Patienten, die jünger als 55 Jahren. Bei Patienten mit einer krypto Schlaganfall und einer Vorhofseptum- Anomalie ist die Beweise für nicht ausreichend, um zu bestimmen, ob Warfarin oder Aspirin rezidivierenden Schlaganfall oder Tod bei der Verhinderung überlegen ist, aber kleinere Blutungen ist häufiger mit Warfarin. Es ist nicht genügend Beweise für die Wirksamkeit von chirurgischen oder endovaskulären Verschluss zu bewerten.

Die Qualitätsstandards Subcommittee (QSS) entwickelt evidenzbasierte, klinisch relevante Leitlinien in der Praxis der Neurologie zu unterstützen. Diese Praxis Parameter beurteilt das Risiko eines erneuten Schlaganfalls und die therapeutischen Möglichkeiten für Patienten mit einem krypto Schlaganfall und einem offenen Foramen ovale (PFO), Vorhofseptumaneurysma, oder beides.

Hintergrund und Begründung.

Ein PFO entwickelt sich, wenn faserige Verwachsungen versagen die atriale Septum nach der Geburt zu versiegeln, so dass die Persistenz eines möglichen Shunt zwischen der rechten und linken Vorhöfe des heart.1 ein häufiger Befund in der Allgemeinbevölkerung ist das: Autopsie-Serie haben eine Gesamtprävalenz gemeldet von 17% auf 27% im Bereich .2,3 ⇓ echokardiographische Studien haben je nach den verwendeten Methoden sehr variabel Schätzungen der PFO-Prävalenz berichtet, obwohl eine große populationsbasierte Studie transösophageale Echokardiographie (TEE) gefunden PFO in 25,6% 0,4 Vorhof septalen Aneurysma (ASA) ist vorhanden, wenn redundante Gewebe im Bereich der Ergebnisse ovalis Fossa in übermäßigen Septumwand Bewegung während der Atmung (in der Regel definiert als gt; 10 bis 15 mm Auslenkung) .1 Der gemeldete Prävalenz von ASA hat auch enorm variiert, obwohl die populationsbasierte TEE Studie eine Prävalenz von 2,2% 0,4 Bis zu 83% der Patienten mit ASA auch von rechts nach links haben berichtet Shunt, 5 und bei Patienten mit PFO, das Vorhandensein eines ASA wurde mit einem größeren Abstand zwischen dem Septum primum und secundum, exponierter Eustachischen Ventil Gegenwart eines Chiari-Netzwerk, und ein größeres rechts nach links shunt.6 zugehörigen -9 ⇓ ⇓ ⇓

Unter den Patienten, die jünger als 55 Jahre, so viele wie 40% der Schlaganfälle werden als krypto beschrieben, ohne identifiziert kardioembolischen oder große Schiff Quelle und in einer Verteilung, die nicht im Einklang mit kleinen Schiff ist disease.10 Zahlreiche Studien festgestellt haben, dass es eine erhöhte Prävalenz von PFO und ASS bei Patienten, die einen krypto stroke.11-16 hatte ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ eine umfassende Meta-Analyse von Fall-Kontroll-Studien Patienten unter 55 Jahren zu vergleichen, die einen ischämischen Schlaganfall zu steuern Gruppen von Nicht -Takt Patienten berichteten über eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines PFO zu finden (OR = 3,1; 95% CI, 2,3 bis 4,2) oder ein ASA (OR = 6,1; 95% CI, 2,5 bis 15,2) in der Schlaganfall patients.17 Außerdem mehrere Studien haben eine Assoziation zwischen dem Grad der Shunt oder die Größe des PFO und das Risiko von Schlaganfall und Schlaganfall gezeigt recurrence.18-22 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓

Diese Erkenntnisse haben einen kausalen Zusammenhang zwischen Vorhofseptum- Anomalien und Schlaganfall vorgeschlagen, obwohl diese Assoziation und der Mechanismus, mit dem sie einen Schlaganfall verursachen kann diskutiert wurden. Während paradoxen Embolien die am häufigsten zugeschrieben Mechanismus ist, gibt es einige Anzeichen dafür, alternative Ätiologien wie Herz in situ Thrombusbildung und Vorhof unterstützen arrhythmias.5,14,16,23-25 ​​⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Diese alternative Ätiologien für haben Auswirkungen Management dieser Patienten, als atriale Arrhythmien sind unwahrscheinlich folgenden Stilllegungsverfahren zu lösen.

Es gibt nur sehr wenige Daten über das Risiko eines ersten Schlaganfalls bei Menschen, die eine Vorhofseptum- Anomalie haben. Eine Überprüfung der Literatur ergab nur eine abstrakte, die eine prospektive populationsbasierten Kohorte beschreibt, die eine transthorakale Echokardiogramm hatte [TTE] für Vorhofseptum- Anomalien zu bewerten. Die Inzidenz von ischämischen Schlaganfall 1.10 / 100 Personenjahre war bei Patienten mit PFO und 0,97 / 100 Personenjahre bei Patienten ohne PFO.26 Bei Patienten unter 60 Jahren betrug die Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit PFO nur 0,52% über die gesamte Follow-up-Periode. Diese Daten legen nahe, dass primäre Präventionsmaßnahmen unwahrscheinlich sein kann für Patienten mit PFO ein lohnendes Risiko-Nutzen-Verhältnis zu haben. Unabhängig davon, oft das klinische Problem von Neurologen konfrontiert ist, wie Patienten zu verwalten, die gefunden werden, um eine Vorhofseptum- Anomalie zu haben, nachdem sie einen kryptogenen Schlaganfall gehabt haben.

Der natürliche Verlauf ohne Behandlung für Patienten, die eine Vorhofseptum- Anomalie haben und haben bereits ein Schlaganfall nicht gut etabliert. Stattdessen haben mehrere Studien versucht, das Risiko eines Rückfalls in der Einstellung von mindestens einer Art von Intervention zu bestimmen. Therapeutische Möglichkeiten reichen von gerinnungshemmende Therapie und Antikoagulation zu chirurgischen oder endovaskulären Verschluss des Vorhof Shunt und Berichte sehr unterschiedlich (zwischen 0 und 19%) für die jährliche Risiko eines erneuten Schlaganfalls oder TIA.6,21,27-32 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Somit optimale Management dieser Patienten nach wie vor eine schwierige Herausforderung.

Wir führten eine systematische Überprüfung und kritische Bewertung der Literatur zwei klinisch relevante Fragen zu beantworten:

Was ist das Risiko eines erneuten Schlaganfalls bei Patienten mit kryptogenen Schlaganfall und PFO, eine ASA, oder sowohl als PFO und ASA?

Was ist die beste Intervention das Risiko einer späteren Schlaganfall zu reduzieren, während die negativen Auswirkungen zu minimieren?

Basierend auf unseren Ergebnissen, schlagen wir Empfehlungen für das Management und künftige Wege der Forschung.

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