Metastasierung PULMONAR tiempo de vida_9

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CNCer DE PULMN

Cuando existe sospecha de CNCer de pulmn en un paciente, ES grundlegende una confirmacin citolgica o histolgica del proceso, wie como una correcta estadificacin de la enfermedad, slo als se podr dar una correcta informacin acerca del pronstico y realizar un buen enfoque teraputico.

Cuando la situacin clnica del enfermo es mala, sta por s sola es un mal pronstico Faktor de; ein wie si nos quedamos slo con la sospecha clnica sin confirmar de un proceso tumorale maligno PULMONAR como la causa responsable, podemos estar en un Fehler (aunque no lo ms frecuente ES), por lo que siempre es aconsejable procurar un diagnstico CITO-histolgico con las medidas menos agresivas posibles para estos casos y Contando siempre con la autorizacin y consentimiento del enfermo.

En estos casos de mala situacin clnica del paciente, realizar maniobras para un diagnstico de extensin slo sera conveniente si la opcin teraputica ein aplicar con posterioridad es buena y eficaz, igualmente habra que intentar keine ser invasivos y contar con la colaboracin del enfermo.

Anamnesis y exploracin fsica

Como siempre en Medicina, estos dos pasos previos se antojan como imprescindibles e insustituibles en el abordaje del enfermo con CNCer de pulmn. Indagar sobre la historia de tabaquismo, sobre la exposicin ein carcingenos Ambien, sobre la historia vertraut, o sobre los antecedentes de otras Neoplasien, nos pueden poner en la Pista del diagnstico de CNCer de pulmn. Tambin Sohn sugestivos los sntomas y signos descritos previamente, algunos de los cuales, adems, pueden ser gua del tratamiento inicial cuando Sohn altamente incapacitantes o amenazantes para la vida y requieren un tratamiento especfico para su resolucin, antes de abordar globalmente la enfermedad (dolores importantes , hämoptyse masivas, disnea por obstruccin larngea o bronquial alta, sndrome de Vena cava Superior florido, clnica de hipercalcemia, clnica de neumona o pneumonitis obstructiva, clnica de hipertensin intracraneal, clnica de compresin Medular.). El Debüt clnico de la enfermedad con un sndrome paraneoplsico requiere una pericia especial para sospechar el proceso subyacente que, por otra parte, kein siempre se diagnostica aunque se busque con intencin.

Inicialmente siempre se debe pedir una analtica allgemeine con perfil heptico y Nieren porque nos da una Idee del estado General del enfermo (Anämie, estado nutricional), porque puede orientar hacia la deteccin de localizaciones metastsicas (alteracin del perfil heptico en metstasis hepticas, elevacin de la Fosfatasa Alcalina en metstasis Meere.) y porque puede detectar complicaciones Asociadas al proceso neoplsico oa morbilidad previa del enfermo (hipercalcemia, hiponatremia en un SIADH, insuficiencia renal.).

Posteriormente existen una serie de pruebas Fliesen para el diagnstico patolgico y para el Estudio de extensin que enunciaremos ein continuacin.

Es un procedimiento sencillo y efectivo para el diagnstico de CNCer de pulmn cuando se sospecha; si bien, la eficacia echte depende de diversos factores como: la habilidad del paciente para expectorar un esputo Productivo, el tamao del Tumor, la proximidad del Tumor a las vas respiratorias principales y en menor medida, al tipo histolgico del Tumor.

Con tres muestras de esputo, recogidas ein primera hora de la maana, se pueden diagnosticar el 80 por ciento de los tumores que tienen una localizacin zentrale en la TAC. Los resultados diagnsticos a un 20 por ciento cuando el Tumor caen es perifrico y tiene menos de 3 cm. de dimetro. Por este mtodo, los Karzinome epidermoides se diagnostican ms frecuentemente que los Adenokarzinome o que los tumores de clulas grandes. Las infecciones virales y otros procesos inflamatorios agudos dificultan el diagnstico de un Tumor maligno, especialmente de un Adenokarzinom. En las lesiones de displasia, se ha descrito la tincin con un que detecta un proceso maligno con Bürgermeister fiabilidad anticuerpo monoklonale, ms tarde se har Mencin de esta tcnica en el seguimiento de pacientes operados por un Karzinom de pulmn kein microctico T1N0M0.

La radiografa de Trax es, probablemente, la herramienta diagnstica ms valiosa en el CNCer de pulmn. Una radiografa de Trax normalen descarta el diagnstico en la mayora de los casos, excepto cuando se trata de un Tumor oculto. Cambios radiogrficos sugestivos de un proceso maligno Sohn: ndulos pulmonares, cambios hiliares y mediastnicos, derrames pleurales y atelectasias.

Su introduccin ein finales de los setenta supuso un paso ms alle en las pruebas de imagen, aportando grandes ventajas respecto a la radiografa de Trax: puede detectar anomalas Vistas de la radiografa de Trax, puede detectar lesiones que pasan desapercibidas en la radiografa de Trax y ES grundlegende una correcta estadificacin Abs. En este sentido, Aporta una valiosa informacin acerca de cmo se encuentra el mediastino (adenopatas, relacin del Tumor con los grandes vasos, corazn, trquea, carina, cuerpos vertebrales) cuya correcta evaluacin Determina la eleccin del tratamiento, hasta el punto de ser una Basis para decidir la resecabilidad de un Tumor. Aunque la aparicin de la TAC schrauben ha aportado una Bürgermeister resolucin para definir la situacin de enfermedad en el mediastino, esta tcnica einer tiene sus limitaciones y en determinadas ocasiones, si se baraja la posibilidad de resecar el Tumor, es necesario recurrir a la mediastinoscopia para completar una correcta estadificacin. En relacin con las adenopatas mediastnicas existe el acuerdo general de considerar patolgicas ein Aquellas con un dimetro Bürgermeister de 1 cm. atribuyendo a las subcentimtricas una causa de tipo benigna (inflamacin.).

Adems, la TAC es bis para valorar Invasinproteine ​​de Vergleich torcica, o detectar derrames pleurales, y su inters tambin radica en que estudia la extensin de la enfermedad por debajo del diafragma (hgado, y glndulas suprarrenales). Toda TAC debe incluir siempre cortes realizados a nivel de hemiabdomen überlegen, hasta el nivel de los riones.

Esta tcnica se debe utilizar en Situaciones determinadas y no de forma rutinaria, porque, en general, tiene poco que aportar con respecto a la TAC. Quizs debera realizarse en tumores paravertebrales para una correcta evaluacin de la mdula espinal y del riesgo de aparicin de una compresin Medular. Tambin es una prueba ms precisa para valorar las estructuras vasculares mediastnicas als como determinados planos tisulares; sin embargo, ein veces, tampoco es una prueba definitiva para este fin.

Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le otorga un Tapferkeit limitado en el diagnstico y estadificacin del CNCer de pulmn. Su aplicacin rutinaria para descartar metstasis Meere en pacientes asintomticos, en estadios iniciales de la enfermedad, nunca ha mostrado tener una relacin Coste-beneficio günstig. Sin embargo, su Tapferkeit aumenta cuando se realiza en pacientes con clnica de dolores SEOs, pacientes con elevacin de la fosfatasa alcalina, o en pacientes con enfermedad en estadios ms Avanzados, hasta el punto de que sera recomendable su realizacin en todos los estadios III de CNCer de pulmn, antes de hacer un planteamiento de reseccin quirrgica curativo.

Se han puesto muchas esperanzas en las posibilidades de diagnstico y estadificacin que la PET puede tener en procesos Malignos. Esta tcnica mide la avidez de las clulas por la glucosa, alta en los tumores Malignos y baja en los tejidos normales.

A priori, y dado que detecta la actividad metablica de un Tumor, parece una tcnica muy fiable para confirmar la presencia de malignidad (nunca la ESTIRPE neoplsica) alle donde seale, de ah su supuesto Tapferkeit como Estudio de extensin; los trabajos ms iniciales als lo Indican con resultados superiores a la TAC y a la gammagrafa Meer para detectar metstasis ocultas. No obstante, los Estudios Sohn todava escasos, a veces contradictorios, y aportan poca evidencia cientfica para establecer una recomendacin firme sobre su uso en el CNCer de pulmn. Quizs su aplicacin futura pueda estar en Aquellas lesiones definidas como de dudosa malignidad por la TAC o por otras tcnicas (p.ej. lesiones con tamao en el lmite de la signifacin Vistas de la TAC), en el estudio del ndulo PULMONAR solitario y en la enfermedad localmente avanzada para descartar metstasis, sobre todo si se Plantea la posibilidad de un tratamiento quirrgico.

Este es un mtodo excelente para obtener una confirmacin citolgica de CNCer de pulmn e incluso definir el tipo histolgico. Se realiza con gua de TAC. En manos expertas los resultados positivos pueden alcanzar cifras Altas de hasta el 95 por Ciento. Los resultados indeterminados kein excluyen malignidad, como lo tampoco hacen los resultados negativos que pueden tener una alta tasa de presentacin.

La broncoscopia flexible con fibra ptica es un procedimiento que, aunque invasivo, se puede realizar con una baja morbilidad y gran Seguridad, permitiendo un examen del rbol trqueobronquial proximalen Hasta la segunda o tercera Divisin subsegmentaria. Adems de la inspeccin visuelle, es posible tomar muestras Medi biopsia de las lesiones sospechosas para el Estudio histolgico, ein veces incluso utilizando punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatas mediastnicas. Cuando existe una Lesin sichtbar, estas biopsias pueden tener un resultado diagnstico Alt; del 90 por Ciento. Si no hay una Lesin sichtbar siempre se pueden realizar aspirados y Lavados bronquioalveolares para estudios citolgicos. En lesiones perifricas muy kein Accesibles a la VISIN del fibrobroncoscopio, se pueden realizar tambin estos Lavados y aspirados, siendo su Rentabilidad Bürgermeister cuando la Lesin es Bürgermeister de 2 cm.

La broncoscopia es imprescindible para una correcta estadificacin. La localizacin del Tumor en la va Bereich puede definir el valor de la T (T1, T2, T3, T4) dentro del sistema de clasificacin TNM; de igual forma, la puncin transbronquial o transcarinal de adenopatas mediastnicas puede definir el valor de la N (N1, N2, N3). Hay que resear que en el Estudio de adenopatas mediastnicas, slo los resultados positivos Sohn valorables y que un resultado negativo nunca excluye malignidad, requirindose para allo una Toma de biopsia de la adenopata por mediastinoscopia o mediastinotoma.

Aunque invasiva, cada vez se realiza con ms pericia y menos morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0 por Ciento y una morbilidad minderwertig al 1 por Ciento. Es la tcnica ms precisa para establecer la malignidad o benignidad de las adenopatas mediastnicas. Con la mediastinoscopia zervikalen se tiene acceso a los ganglios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. Con la mediastinotoma vorderen Izquierda y la mediastinoscopia zervikalen extendida se a los ganglios de la Ventana aorto-PULMONAR y mediastnicos anteriores beitreten. La indicacin de estas tcnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados irresecables por tener un diagnstico ganglionar clnico de N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si no son Accesibles ein PAAF) que las adenopatas contralaterales estn afectas por Tumor para excluir la ciruga. los En pacientes resecables por afectacin ganglionar ipsilateral diagnosticada Medi TAC (N2), la realizacin de mediastinoscopia o mediastinotoma (si las adenopatas kein Sohn Accesibles ein PAAF) depender de la filosofa de trabajo de cada centro; ya que, si bien en la mayora de los sitios se realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la ciruga, kein en todos se realiza confirmacin histolgica del N2, ser un Faktor que parece de peor pronstico (peores resultados cuando la enfermedad es N2 confirmada CITO-histolgicamente que cuando es N2 por Imagen de TAC) lo cual indicara con ms fuerza la necesidad de tratamientos Complementarios como la quimioterapia neoadyuvante, adems de permitir una mejor evaluacin de la respuesta (medicin de respuesta patolgica) si se emplean Estrategias de quimioterapia neoadyuvante.

Los ndulos pulmonares perifricos pueden ser estudiados e incluso extirpados con esta tcnica mnimamente invasiva. Adems es una tcnica satisfactoria para la evaluacin de los ganglios mediastnicos, y en especial de los situados en la Ventana aorto-PULMONAR, subcarinales, paraesofgicos y en el ligamento PULMONAR. En este sentido, es una tcnica que podra reemplazar a la mediastinotoma anterioren izquierda en la evaluacin de la Ventana aorto-PULMONAR en pacientes con Neoplasie en el lbulo überlegen izquierdo. Esta tcnica tambin puede identificar un derrame Pleura sospechado y establecer con precisin si la etiologa del mismo es maligna, Medi obtencin de muestra para estudio citolgico.

El 95 por ciento de los tumores de pulmn pueden ser diagnosticados y estadificados sin el uso de la toracotoma. Pero un pequeo PORCENTAJE requiere del uso de esta exploracin para el diagnstico. Al tiempo que se realiza, el cirujano debe tomar muestra de adenopatas mediastnicas o practicar una linfadenectoma completa mediastnica.

Algunos autores propugnan la extirpacin-biopsia de cualquier ganglio linftico supraclavicularis que sea tastbar. Otros autores lo recomiendan en tumores del Sulcus superior potencialmente resecables y en Adenokarzinome del lbulo überlegen.

Estadificacin y Estudio de extensin

— Estadificacin del CNCer de pulmn.

El sistema de clasificacin TNM est basado en la extensin y tamao del Tumor primario (T), la afectacin de ganglios linfticos régionales (N), y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (M). Los objetivos de esta clasificacin Sohn:

— Favorecer la decisin teraputica.

— Establecer una estimacin del pronstico.

— Ayudar ein evaluar los resultados finales (clnicos, quirrgicos, quimiorradioterpicos, patolgicos.), Sirviendo para la medicin del efecto de respuesta al tratamiento.

— Facilitar el intercambio de informacin para evaluar las distintas modalidades de tratamiento.

Este sistema incluye el Estadio del diagnstico clnico (cTNM), obtenidos de la broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia y de sus biopsias resultantes, wie como de las pruebas de imagen (TAC, RMN.). El sistema abarca tambin el estadio obtenido quirrgicamente tras el Estudio anatomo-patolgico (pTNM).

En 1997 la AJCC y la UICC hacen la ltima revisin del International System für Staging Lungenkrebs, publicando la ltima actualizacin del sistema TNM basado en una Bürgermeister homogeneizacin de los enfermos, en Basis eine un ähnliche pronstico y a una ähnliche opcin teraputica. La nueva clasificacin Aporta una nueva definicin dentro del T4 para aquellos tumores que Presenten un ndulo Satlite en el mismo lbulo, considerando estadio M1 cuando los ndulos se encuentran en distintos lbulos. Este sistema de clasificacin es vlido para los Karzinome epidermoides, Adenokarzinome, Karzinome de clulas grandes, Karzinome de clulas pequeas y Karzinome indiferenciados.

En la Tabla IV se establecen las distintas categoras TNM y la clasificacin por estadios.

La estadificacin para el Karzinom oculto no es relevante, Designado TX N0 M0.

Ein pesar del sistema de clasificacin TNM, algunas Situaciones se escapan de esta estadificacin:

1. Si se detecta un foco tumorale en la Rippenfell viszeralen o parietalen sin Continuidad con la Invasinproteine ​​Pleura directa de la Neoplasie original, debe clasificarse como T4. Si ese foco tumorale discontinuo con el Tumor primario est por fuera de la Pleura parietale (en gegen Costal o en diafragma), se clasificar como M1.

2. La afectacin del nervio frnico que cursa con parlisis diafragmtica, es debida general ein extensin directa del Tumor y se considera T3.

3. La parlisis de la cuerda vocal, que suele cursar clnicamente con disfona, es debida a la afectacin del nervio recurrente larngeo por la extensin del Tumor primario o de las adenopatas mediastnicas. Siendo el pronstico ms ähnlich al del estadio IIIB (T4) que al del estadio IIIA (N2), por esta razn se recomienda clasificarlo como T4.

4. La afectacin de grandes vasos (Aorta, Vena Cava superior e minderwertig, tronco COMn de la Arteria PULMONAR, Porciones intrapericrdicas de las Arterien pulmonares derecha e Izquierda y de las venas pulmonares) se clasifica como T4. La afectacin extrapericrdica de las Arterien y venas pulmonares se clasifica como T3.

5. La obstruccin de la Hohlvene, la compresin traqueal o la esofgica deben ser clasificadas como T4; si el Tumor primario es perifrico y no est claramente Relacionado con ninguna de estas estructuras, entonces lo apropiado es la clasificacin ganglionar regionale segn las normas establecidas de lateralidad (N2, N3).

6. La afectacin pericrdica directa de la Hoja parietalen se clasificar como T3; si es del pericardio viszeralem, como T4. La presencia de derrame pericrdico se cataloga igual que el derrame Pleura.

7. En tumores bilaterales de carcter indeterminado, uno de ellos debe ser clasificado como primario y el kontralateralen como M1.

8. Cuando aparecen varios focos tumorales pulmonares uni o bilaterales, si Renen criterios para ser catalogados como distintos tumores broncognicos sincrnicos, deben estadificarse por separado.

9. El Tumor del Sulcus superior se clasifica como T3 cuando afecta a la Costilla, msculo intercostal, cadena simptica, ganglio estrellado, o la parte ms baja del plexo braquial; cuando se extiende al cuerpo vertebralen o al agujero neuralen se deber clasificar como T4.

10. El Karzinom bronquioalveolar que se presenta como un infiltrado de forma difusa, se clasifica como Tx, que ya el Tumor primario kein puede ser evaluado.

En el Karzinom microctico de pulmn, aunque tambin se emplea el sistema de clasificacin TNM, ste tiene poca aplicacin prctica porque la supervivencia kein est afectada en Basis ein pequeas diferencias en la extensin locorregional y s en Basis a la diesminacin metastsica. Por ello, en este tipo histolgico se utiliza comnmente una clasificacin desarrollada por el Veterans Administration Lung Cancer Study Group que divide al Karzinom microctico en dos grupos: enfermedad limitada y enfermedad extendida. Estas categoras se definen als:

— Enfermedad limitada: Enfermedad localizada en el mismo hemitrax de Origen, el mediastino y los ganglios supraclaviculares, la cual puede ser incluida dentro de un mismo campo de radioterapia. Esta definicin kein est universalmente aceptada, y als determinadas Situaciones (derrame Pleura, gran masa tumorale y afectacin de ganglios supraclaviculares contralaterales) Sohn consideradas como enfermedad limitada por algunos grupos y como enfermedad extendida por otros. El acuerdo ms allgemeine existe en considerar enfermedad limitada ein aquella que puede ser incluida dentro del mismo campo de radioterapia.

— Enfermedad extendida: se considera ein aquel Tumor microctico que excede los lmites anteriormente descritos. Toda enfermedad metastsica se considera enfermedad extendida.

— Estudio de extensin en el CNCer de pulmn

Es imprescindible precisar el grado de extensin de cara a planificar un tratamiento adecuado y establecer un pronstico fiable. El Estudio de extensin va encaminado ein deter correctamente el grado de Invasinproteine ​​locorregional del Tumor, y ein realizar una bsqueda de posibles metstasis a distancia. En el Estudio de extensin es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Para establecer la extensin por la va Bereich, la mejor prueba es la fibrobroncoscopia.

2. Para ver la relacin del Tumor con determinadas estructuras del mediastino (vasos) es de la utilidad RMN.

3. Para conocer si existe Invasinproteine ​​de Vergleich torcica, tanto la clnica, como la radiografa de Trax, la tomografa axiale computarizada y la resonancia magntica Kern pueden ser Fliesen. Los hallazgos tomogrficos que Indican Invasinproteine ​​Sohn:

— Formacin de un ngulo obtuso del Tumor con la Pleura.

— Contacto Pleura Bürgermeister de 3 cm.

— Masa de partes blandas en la Pared torcica.

— En los del Sulcus superior la RMN definieren mejor el grado de extensin tumores.

4. Para valorar correctamente un derrame Pleura como maligno se Exige la demostracin CITO-histolgica, bien por toracocentesis diagnstica, por biopsia Pleura cerrada o por toracoscopia.

5. Para la valoracin de la extensin ganglionar en el mediastino es aconsejable seguir una sistemtica de actuacin: realizar una TAC y considerar las adenopatas como patolgicas cuando Sohn mayores de 1 cm. (Sensibilidad del 90 por Ciento, especificidad del 50 por Ciento-70 por ciento). Debido a esta moderada especificidad se requiere confirmacin citohistolgica cuando la clasificacin es N3 que descartara un tratamiento quirrgico, o cuando siendo N2 se quiere tener una confirmacin patolgica por sus implicaciones pronsticas. Para allo ya hemos comentado previamente el Valor que tienen la puncin endoscpica o Dirigida por TAC, y la mediastinoscopia y mediastinotoma.

6. Para la evaluacin de metstasis a distancia, a parte de una anamnesis y exploracin fsica detalladas, se pueden considerar como rutinarias la realizacin de radiografa de Trax, analtica con perfil heptico que incluya fosfatasa alcalina, y TAC toraco-abdominale. La realizacin de una gammagrafa Meer slo es eficaz en presencia de sntomas o de elevacin de la fosfatasa alcalina. En el Karzinom microctico de pulmn un 20 por Ciento-25 por ciento de los casos presenta Invasinproteine ​​de mdula Meer por lo que la realizacin de una biopsia de mdula Meer est indicada cuando existe sospecha de Invasinproteine ​​por indicios en el frotis sanguneo, aunque cada vez se Realice de forma ms fecuente. En el momento del diagnstico se detectan metstasis en el Sistema Nervioso Central (SNC) en el 13 por Ciento-18 por ciento de los Karzinomen keine microcticos y en el 9 por ciento de los Karzinome microcticos, si bien un 30 por ciento de stos acabarn metastatizando en SNC en el curso evolutivo de la enfermedad. Por ello se aconseja la realizacin de una TAC craneal con Contraste o de una RMN craneal en todos los casos de Karzinom microctico; en los keine microcticos Karzinomen keine parece necesario realizarlo en ausencia de sntomas, sin embargo, algunos grupos propugnan su realizacin ante la posibilidad de una intervencin quirrgica, Salvo en los de ESTIRPE epidermoide (el Adenokarzinom metastatiza en SNC con ms frecuencia que el epidermoide).

Tabla IV
Categoras tnm y clasificacin de estadios

Tumor que no puede ser evaluado. Tumor demostrado por presencia de clulas malignas en secreciones bronquiales, pero no visualizado por radiologa o broncoscopia.
Kein evidencia de Tumor primario.
Carcinoma in situ
Tumor cuyo dimetro Bürgermeister es de 3 cm. o menos, rodeado de pulmn o Rippenfell viszeralen sana, y sin evidencia broncoscpica de Invasinproteine ​​proximal a un bronquio lobar *.
Tumor con cualquiera de las siguientes CARACTERSTICAS de tamao o extensin:

— gt; 3 cm. en su dimetro Bürgermeister
— Afecta el bronquio Haupt, eine 2 cm. o ms de la carina
— Dringen la Rippenfell viszeralen

Asociado ein atelectasia o pneumonitis obstructiva que se extiende hacia el HILIO, pero sin afectar todo el pulmn
Tumor de cualquier tamao con extensin directa Schlichter torcica (incluyendo tumores del Sulcus superior), diafragma, Pleura mediastnica, pericardio parietalen, o un Tumor en el bronquio Haupt ein lt; 2 cm. de la carina, pero sin invadirla, o asociado ein atelectasia o neumontis obstructiva de todo el pulmn.
Tumor de cualquier tamao con Invasinproteine ​​de mediastino, corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpo Wirbel, carina, Tumor con derrame Pleura o pericrdico maligno ** o un Tumor con un ndulo Satlite en el mismo lbulo PULMONAR del Tumor primario.

Ganglios linfaticos régionales

Los ganglios keine pueden ser evaluados
No se demuestran metstasis en los ganglios régionales.
Metstasis en ganglios peribronquiales y regin hiliar ipsilateral e intrapulmonares por extensin directa del Tumor.
Metstasis en ganglios mediastnicos ipsilaterales y / o subcarinales.
Metstasis en ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalenos contralaterales o supraclaviculares.

Metstasis eine distancia

La presencia de metstasis kein puede ser evaluada.
Kein metstasis conocidas eine distancia.
Presencia de metstasis ein distancia ***.

* El infrecuente Tumor oberflächliche de cualquier tamao en el que su componente invasivo est limitado a la Vergleich bronquial y que puede extenderse proximalen al bronquio Haupt, es clasificado comoT1.
** La mayora de los derrames pleurales asociados al CNCer de pulmn Sohn debidos al Tumor. No obstante, Heu un pequeo grupo de pacientes en los que el Estudio citopatolgico del lquido Pleura kein evidencia Tumor ein este Nivel. En estos casos, el lquido no es hemorrgico ni tampoco un exudado ES. Cuando Heu estos elementos y la orientacin clnica es de un Derrame keine Relacionado directamente con el Tumor, ste debera ser excluido como elemento de estadificacin y la enfermedad clasificarse comoT1, T2 o T3.
*** Un Tumor o ndulo metastsico localizado en un lbulo diferente del mismo pulmn al del Tumor primario (ipsilateral o kontralateralen) se clasifica como M1.

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