Lymphadenopathie Differentialdiagnose …

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Lymphadenopathie: Differentialdiagnose und Auswertung

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Obwohl die Feststellung, manchmal von Lymphadenopathie Ängste vor einer schweren Krankheit wirft, ist es, bei Patienten in der Primärversorgung zu sehen, in der Regel eine Folge der gutartigen infektiöse Ursachen. Die meisten Patienten können sich auf der Grundlage einer sorgfältigen Geschichte und physische Untersuchung diagnostiziert werden. Lokalisierte adenopathy sollte eine Suche nach einer benachbarten Fällungs Läsion und eine Untersuchung der anderen Knotenbereiche auffordern, generalisierter Lymphadenopathie auszuschließen. Im allgemeinen Lymphknoten größer als 1 cm im Durchmesser abnormal angesehen werden. Supra-Knoten sind die meisten Besorgnis erregend für Malignität. Eine drei- bis vierwöchigen Beobachtungszeitraum ist ratsam, bei Patienten mit lokalisierten Knoten und einer gutartigen Krankheitsbild. Generalized adenopathy sollte immer aufgefordert, weitere klinische Untersuchung. Wenn ein Knoten Biopsie angezeigt wird, Exzisionsbiopsie der meisten anomalen Knoten die Pathologen am besten ermöglichen, eine Diagnose zu bestimmen.

Die Ursache für Lymphadenopathie ist oft der Hand: zum Beispiel, das Kind, das mit einem Halsschmerzen präsentiert, Halslymphknoten zart und eine positive schnellen Streptokokken-Test oder den Patienten, die mit einer Infektion der Hand und der axillären Lymphadenopathie präsentiert. In anderen Fällen ist die Diagnose weniger klar. Lymphadenopathie kann die einzige klinische Befund oder eine von mehreren nicht-spezifische Erkenntnisse sein, und die Entdeckung der geschwollene Lymphknoten wird das Gespenst einer schweren Erkrankung wie Lymphomen, erworbenes Immunschwächesyndrom oder metastasierendem Krebs oft erhöhen. Die Aufgabe des Arztes ist, um effizient die wenigen Patienten mit einer schweren Krankheit aus der viele mit selbstlimitierend Krankheit zu unterscheiden. Dieser Artikel bespricht die Beurteilung von Patienten mit einer zentralen klinischen Befund von Lymphadenopathie, die Identifizierung von Patienten mit schweren Erkrankungen zu betonen.

Definition

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Der Körper hat etwa 600 Lymphknoten, sondern nur diejenigen, die in der submandibular, Achsel oder Leistengegend kann in der Regel spürbar sein bei gesunden Personen.1 Lymphadenopathie zu Knoten bezieht, die in jeder Größe, Konsistenz oder Zahl abnormal sind. Es gibt verschiedene Klassifizierungen von Lymphadenopathie, sondern eine einfache und klinisch nützliches System ist Lymphadenopathie zu klassifizieren &# X201C; generali&# X201D; wenn Lymphknoten sind in zwei oder mehr nicht aufeinander folgende Bereiche vergrößert oder &# X201C; lokalisierte&# X201D; wenn nur eine Fläche handelt. Die Unterscheidung zwischen lokalisierten und generalisierter Lymphadenopathie ist wichtig, in einer Differentialdiagnose zu formulieren. In der Grundversorgung Patienten mit ungeklärten Lymphadenopathie, etwa drei Viertel der Patienten präsentiert mit lokalisierten Lymphadenopathie und ein Viertel mit generalisierter Lymphadenopathie (Abbildung 1) .2. 3

Präsentation der Lymphadenopathie von anatomischen Stelle (in Prozent).

Körperliche Untersuchung

Wenn Lymphadenopathie lokalisiert ist, sollte der Arzt den Bereich, der durch den Knoten zum Nachweis einer Infektion, Hautläsionen oder Tumoren (Tabelle 3) abgelassen untersuchen. Andere Knoten Websites auch sorgfältig geprüft werden sollte die Möglichkeit eines allgemeinen und nicht lokalisierte Lymphadenopathie auszuschließen. Dies ist ein wichtiger Aspekt der Prüfung, wie eine Studie der medizinischen Grundversorgung Ärzte fanden heraus, dass generalisierte Lymphadenopathie in nur 17 Prozent der Patienten identifiziert, bei denen es war present.9 Sorgfältige Palpation der submandibular, vorderen und hinteren Hals-, supraclavicularis, axillären und inguinalen Knoten können in einer kurzen Zeit durchgeführt werden und wird Patienten mit generalisierter Lymphadenopathie identifizieren.

Lymph Node Gruppen: Location, Lymphdrainage und ausgewählte Differentialdiagnose

Wenn Lymphknoten festgestellt werden, sollten die folgenden fünf Merkmale festgestellt und beschrieben werden:

Größe. Knoten werden in der Regel normal angesehen, wenn sie bis zu 1 cm im Durchmesser sind; jedoch schlagen einige Autoren, dass epitrochlear Knoten größer als 0,5 cm oder Leistenlymphknoten größer als 1,5 cm sollte abnormal.7 berücksichtigt werden. 8 Es gibt wenig Informationen zu deuten darauf hin, dass eine spezifische Diagnose auf Knotengröße basieren können. Jedoch in einem series10 von 213 Erwachsenen mit ungeklärter Lymphadenopathie, kein Patient mit einem Lymphknoten kleiner als 1 cm 2 (1 cm × 1 cm) hatte Krebs, während Krebs in 8 Prozent der Personen mit Knoten von 1 cm 2 bis 2,25 vorlag cm 2 (1 cm × 1 cm bis 1,5 cm × 1,5 cm) in der Größe und in 38 Prozent der Personen mit Knoten größer als 2,25 cm 2 (1,5 cm × 1,5 cm). Bei Kindern Lymphknoten größer als 2 cm im Durchmesser (zusammen mit einer anomalen Röntgenaufnahme des Thorax und das Fehlen von Hals-Nasen-Ohren-Symptome) waren prädiktiv für granulomatösen Erkrankungen (zB Tuberkulose, Katzenkratzkrankheit oder Sarkoidose) oder Krebs (überwiegend Lymphome ) .11 Diese Studien wurden in Referenzzentren durchgeführt, und die Schlussfolgerungen in der Primärversorgung nicht gelten.

Schmerz / Druckempfindlichkeit. Wenn ein Lymphknoten steigt schnell in der Größe, seine Kapsel erstreckt und verursacht Schmerzen. Der Schmerz ist in der Regel das Ergebnis eines Entzündungsprozesses oder Eiterungen, aber Schmerz kann auch von Blutungen in den nekrotischen Zentrum eines bösartigen Knoten führen. Das Vorhandensein oder Fehlen von Zärtlichkeit unterscheidet nicht zuverlässig gutartige von bösartigen nodes.4

Konsistenz. Stony harten Knoten sind in der Regel ein Zeichen von Krebs, in der Regel metastasierendem. Sehr fest, gummiartig Knoten vorschlagen Lymphom. Weichere Knoten sind das Ergebnis von Infektionen oder Entzündungszuständen. Suppurant Knoten können fluctuant sein. Der Begriff &# X201C; shotty&# X201D; bezieht sich auf kleine Knoten, die wie Schrot unter der Haut spüren, in den Halslymphknoten von Kindern mit viralen Erkrankungen wie gefunden.

Matten. Eine Gruppe von Knoten, die verbunden fühlt und scheint als eine Einheit zu bewegen, wird gesagt, dass &# X201C; verfilzt.&# X201D; Knoten, die verfilzt sind, können entweder gutartig sein (zum Beispiel Tuberkulose, Sarkoidose oder Lymphogranuloma venereum) oder bösartig (zum Beispiel metastasiertem oder Lymphome).

Ort. Die anatomische Lage der lokalisierten adenopathy manchmal hilfreich sein, in die Differentialdiagnose verengt. Zum Beispiel, in der Regel Katzenkratzkrankheit verursacht zervikale oder axilläre Lymphadenopathie, verursacht infektiöse Mononukleose zervikale Lymphadenopathie und eine Reihe von sexuell übertragbaren Krankheiten sind mit Leisten- adenopathy (Tabelle 4) zugeordnet ist.

Supraclavicularis Lymphadenopathie hat das höchste Risiko von Malignomen, 90 Prozent bei Patienten geschätzt, älter als 40 Jahre und 25 Prozent in die jünger als das Alter 40.4 Nachdem der Patient ein Valsalva-Versuch während der Palpation supraklavikulär Fossae erhöht die Wahrscheinlichkeit des Erfassens eines Knotens auszuführen. Lymphadenopathie des rechten supraclavicularis Knoten mit Krebs in den Mediastinum, Lunge oder der Speiseröhre verbunden. Die linke supraclavicularis (Virchows) Knoten empfängt den Lymphfluss aus dem Thorax und Abdomen, und Pathologie Signal kann in den Hoden, Eierstöcke, Nieren, Bauchspeicheldrüse, der Prostata, des Magens oder der Gallenblase. Obwohl nur selten vorhanden, ein paraumbilical (Schwester Josephs) Knoten ein Zeichen für eine Bauch- oder Becken neoplasm.12 sein kann

Bei Patienten mit generalisierter Lymphadenopathie sollte die körperliche Untersuchung auf Anzeichen einer systemischen Erkrankung konzentrieren sich auf die Suche. Die Ergebnisse sind hilfreich Hautausschlag, Schleimhautläsionen, Hepatomegalie, Splenomegalie oder Arthritis (Tabelle 4). Splenomegalie und Lymphadenopathie treten gleichzeitig in vielen Bedingungen, einschließlich Mononukleose-Typ-Syndrome, lymphatischer Leukämie, Lymphom und Sarkoidose.

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Labortests, die in der Bestätigung der Ursache der Lymphadenopathie nützlich sein können, sind in Tabelle 4 Die Anwesenheit von bestimmten charakteristischen klinischen Syndromen aufgeführt helfen kann der Arzt eine vermutete Ursache für Lymphadenopathie bestimmen.

Mononukleose-Type Syndromes

Bei Patienten mit diesen vorliegenden Syndrome mit Lymphadenopathie, Müdigkeit, Unwohlsein, Fieber und eine erhöhte atypische Lymphozyten. Mononukleose ist am häufigsten aufgrund von Epstein-Barr-Virus-Infektion. Das Vorhandensein des typischen Syndrom und positive Ergebnisse auf heterophile Antikörper-Test (Monospot-Test) bestätigt die Diagnose. Die häufigste Ursache von Heterophilen-negativen Mononukleose ist eine frühe Epstein-Barr-Virus-Infektion. Falsch-negative Ergebnisse auf heteroAntiKörperTests sind besonders häufig bei Patienten, die jünger als vier Jahre alt. Epstein-Barr-Virus-Infektion kann durch Wiederholung des Monospot Test in sieben bis 10 Tagen bestätigt werden. Selten ist es notwendig, die Diagnose mit IgM Viruskapsid Antigen oder frühen Antigen-Antikörper-Titer zu bestätigen.

Wenn Epstein-Barr-Virus-Antikörper nicht vorhanden sind, sollten andere Ursachen des Mononukleose Syndrom angesehen werden. Dazu gehören Toxoplasmose, Zytomegalie, Streptokokken-Pharyngitis, Hepatitis-B-Infektion und akute humanen Immundefizienz-Virus (HIV) Infektion. Akute Infektionen mit Cytomegalovirus und Toxoplasma kann mit IgM-Serologie für diese Organismen identifiziert werden.

Ulzeroglanduläre Syndrom

Dieses Syndrom wird durch die Anwesenheit einer Hautläsion mit zugehörigen regionalen Lymphadenopathie definiert. Die klassische Ursache ist Tularämie, durch den Kontakt mit einem infizierten Kaninchen erworben oder kreuzen; Weitere häufige Ursachen sind Streptokokken-Infektion (zum Beispiel Impetigo), Katzenkratzkrankheit und Lyme-Borreliose.

Oculoglanduläre Syndrom

Dieses Syndrom beinhaltet die Kombination von Konjunktivitis und zugehörigen präaurikulären Knoten. Häufige Ursachen sind virale Keratokonjunktivitis und Katzenkratzkrankheit von einer Augenverletzung zur Folge hat.

HIV Infection

Erweiterung der Lymphknoten, die für mindestens drei Monate in mindestens zwei extrainguinal Seiten ist definiert als anhaltende generalisierte Lymphadenopathie und ist häufig bei Patienten in den frühen Stadien der HIV-Infektion andauert. Andere Ursachen für generalisierte Lymphadenopathie bei HIV-infizierten Patienten umfassen Kaposi-Sarkom, Zytomegalie, Toxoplasmose, Tuberkulose, Kryptokokkose, Syphilis und Lymphom.

Ungeklärte Lymphadenopathie

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Als nach der ersten Auswertung und nach Erforschung der &# X201C; Diagnose&# X201D; und &# X201C; suggestiv&# X201D; Zweige des Algorithmus (Abbildung 2), bleibt eine Ursache für die Lymphadenopathie muss der Arzt unerklärt, zu entscheiden, ob eine bestimmte Diagnose zu verfolgen. Die Entscheidung wird in erster Linie von der klinischen Einstellung abhängen wie von dem Alter des Patienten bestimmt, die Dauer der Lymphadenopathie und die Eigenschaften und die Lage der Knoten.

generalisierter Lymphadenopathie

Da fast generalisierte Lymphadenopathie zeigt immer, dass eine signifikante systemische Erkrankung vorhanden ist, sollte der Arzt die Krankheiten in Tabelle 4 und gehen mit spezifischen Tests aufgeführt betrachten, wie angegeben. Wenn die Diagnose nicht durchgeführt werden kann, sollte der Arzt eine Biopsie des Knotens erhalten. Die diagnostische Ausbeute der Biopsie kann durch den Erwerb einer Exzisionsbiopsie der größten und abnormal Knoten (das ist der am besten zugänglichen Knoten nicht notwendigerweise) maximiert werden. Wenn möglich, wählen Sie den Arzt sollte nicht Leisten- und axillären Lymphknoten für die Biopsie, da sie häufig nur reaktive Hyperplasie zeigen.

Lokalisierte Lymphadenopathie

Wenn der Lymphadenopathie lokalisiert ist, über die Entscheidung bei Biopsie ist schwieriger. Patienten mit einer gutartigen klinischen Anamnese, einer unauffälligen körperlichen Untersuchung und keine konstitutionellen Symptome sollten in drei bis vier Wochen erneut untersucht werden, um zu sehen, ob die Lymphknoten regrediert haben oder verschwunden. Patienten mit ungeklärten lokalisierte Lymphadenopathie, die haben konstitutionelle Symptome oder Anzeichen, Risikofaktoren für eine Malignität oder Lymphadenopathie, die für drei bis vier Wochen andauert sollte eine Biopsie unterziehen. Biopsy sollte bei Patienten mit vermuteter Viruserkrankung vermieden werden, da Lymphknotenpathologie bei diesen Patienten manchmal Lymphom simulieren kann und zu einem falsch-positive Diagnose von malignen Erkrankungen führen.

Initial-Management

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Viele Patienten sorgen sich um die Ursache ihrer anomalen Lymphknoten. Um angemessen, ihre Ängste zu begegnen, sollte der Arzt den Patienten bitten, über seine oder ihre Anliegen und Fragen zu bestimmten Diagnosen zu antworten. Wenn Biopsie verschoben wird, sollte der Arzt den Patienten warten, um die Gründe zu erklären. Die Patienten sollten angewiesen werden, für das Wiederauftreten der Knoten wachsam bleiben, weil lymphomatosa Knoten vorübergehend regredieren bekannt wurden.

Schlussbemerkung

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Bei den meisten Patienten ist Lymphadenopathie eine leicht diagnostizierbaren infektiöse Ursache. Eine Diagnose von weniger offensichtlichen Ursachen können oft das Alter des Patienten nach Berücksichtigung der Dauer der Lymphadenopathie und ob lokalisierende Anzeichen oder Symptome, Verfassungs Zeichen oder epidemiologischer Hinweise gemacht werden sind vorhanden. Wenn die Ursache des Lymphadenopathie unerklärt bleibt, eine drei- bis vierwöchigen Beobachtungszeitraum ist angemessen, wenn die klinischen Umfeld eine hohe Wahrscheinlichkeit für gutartige Erkrankung anzeigt.

Der Autor

ROBERT FERRER, M. D. m.p.h. ist ein Assistent Professor für Familie an der University of Texas Health Sciences Center in San Antonio Praxis. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an Hahnemann University School of Medicine in Philadelphia und absolvierte ein Aufenthalt in der Familie Medizin an der Duke University School of Medicine, Durham, N. C. und ein Stipendium in der Familie Medizin an der University of Washington School of Medicine, Seattle.

Adresse Korrespondenz Robert Ferrer, M. D. m.p.h. Department of Family Practice, University of Texas Health Sciences Center in San Antonio, 7703 Floyd Locke Dr. San Antonio, TX 78284 bis 7.795; e-mail: ferrerr@uthscsa.edu. Nachdrucke sind vom Autor nicht zur Verfügung.

Abbildung 1 angepasst von Allhiser JN, McKnight TA, Schaft JC. Lymphadenopathie in der Familienpraxis. J Fam Pract 1981; 12: 27&# X2013; 32, und Williamson HA Jr. Lymphadenopathie in einer Familie der Praxis: eine deskriptive Studie von 249 Fällen. J Fam Pract 1985; 20: 449&# X2013; 58.

LITERATUR

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2. Allhiser JN, McKnight TA, Schaft JC. Lymphadenopathie in der Familienpraxis. J Fam Pract. 1981; 12: 27&# X2013; 32.

3. Williamson HA Jr. Lymphadenopathie in einer Familie der Praxis: eine deskriptive Studie von 249 Fällen. J Fam Pract. 1985; 20: 449&# X2013; 58.

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Jedes Jahr werden die Mitglieder einer anderen Familie Praxis Abteilung entwickeln Artikel für &# X201C; Problemorientierte Diagnose.&# X201D; Diese Serie ist an der University of Texas Health Science Center in San Antonio von der Abteilung Allgemeinmedizin koordiniert. Gastherausgeber der Serie sind David A. Katerndahl, M. D. und Clinton Colmenares.

Copyright © 1998 von der American Academy of Family Physicians.
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