Lumbalen Spinalkanalstenose, lumbale Stenose.

Lumbalen Spinalkanalstenose, lumbale Stenose.

Lumbalen Spinalkanalstenose, lumbale Stenose.

Lumbalen Spinalkanalstenose

Abstrakt

Lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) ist am häufigsten aufgrund von degenerativen Veränderungen bei älteren Menschen. LSS wird häufiger diagnostiziert und zu einer besseren Zugang zu den fortgeschrittenen Bildgebung und zu einer alternden Bevölkerung betreffen. Diese Bewertung konzentriert sich auf radicular degenerative mittleren und seitlichen Stenose und Updates Wissen über LSS Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung Symptome. Da Patienten mit anatomischen LSS von asymptomatischen reichen können schwerbehinderte auf, konzentriert sich die klinische Diagnose auf Symptome und Untersuchungsbefunde mit LSS verbunden. Imaging Ergebnisse sind hilfreich für Patienten mit persistierendem, lästige Symptome, bei denen invasive Behandlungen in Betracht gezogen werden. Es gibt nur begrenzte Informationen von hoher Qualität Studien über die relativen Nutzen und Schaden der am häufigsten verwendeten Behandlungen. Interpretation und den Vergleich der Ergebnisse der verfügbaren Forschung wird durch einen Mangel an Konsens über die Definition von LSS beschränkt. Dennoch unterstützt die Beweise decompressive laminectomy für Patienten mit persistierender und lästigen Symptome. Empfehlungen favorisieren eine gemeinsame Entscheidung aufgrund wichtiger Kompromisse zwischen alternativen Therapien und Unterschiede zwischen den Patienten in ihren Vorlieben und Werte machen Ansatz.

Stichwort: Spinalkanalstenose, neurogene Claudicatio, Foramenstenose, radikuläre Schmerzen

Einführung

Lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) wird allgemein anatomische Reduktion der lumbalen Rücken Größe mit Bezug zu beschreiben Patienten mit Symptomen eingesetzt. Die Herausforderung dieser anatomisch basierte Definition ist, dass zwar die für die Diagnose von LSS, es nicht ausreichend ist, um die Schwere der Symptome und funktionellen Beeinträchtigungen zu bestimmen, die eine Behandlung des Patienten zu suchen, führt. Tatsächlich sogar schwere anatomische Spinalkanalstenose kann bei asymptomatischen Patienten vorhanden sein. Diese Bewertung konzentriert sich auf die klinische Behandlung von degenerativen LSS einschließlich der Ätiologie und Naturgeschichte, Symptome und körperliche Befunde, diagnostische Tests und Behandlungsmöglichkeiten. Degenerative Spinalkanalstenose kann mit anderen Bedingungen, einschließlich degenerative Spondylolisthesis oder degenerativen Skoliose auftreten. Obwohl viele Studien von degenerativen LSS Personen mit diesen Bedingungen gehören, sind sie über den Rahmen dieser Überprüfung.

Die erste klinische Beschreibung LSS ist, in 1954 bis Verbiest zugeschrieben (1) obwohl frühere Beschreibungen verfügbar sind. (2) Mehr als 50 Jahre später, gibt es noch keine allgemein anerkannten diagnostischen oder Einstufungskriterien für die Diagnose von LSS und als Folge Studien weit unterschiedliche Kriterien Eignung verwenden, die die Generalisierbarkeit der gemeldeten Ergebnisse begrenzen. (3) Bei den älteren Personen kann LSS eine sehr behindernde Erkrankung sein, (4) und ist der häufigste Grund für die Wirbelsäulenchirurgie. (5. 6) Obwohl LSS ist eine wachsende Sorge mit der Alterung der Bevölkerung haben nur wenige Studien untersucht, wie die Prävalenz oder Inzidenz ändert. (5)

Ätiologie und Pathophysiologie

Spinale Stenose wird am häufigsten als entweder primäre klassifiziert, hervorgerufen durch angeborene Anomalien oder einer Störung der postnatalen Entwicklung, (7) oder sekundäre (erworbene Stenose) aus degenerative Veränderungen oder als Folge einer lokalen Infektion, Trauma oder Operation. Der Schwerpunkt dieser Überprüfung ist die häufigste Ursache, eine langsam fortschreitende degenerative Prozess, der bei den drei unteren Lendenwirbel Ebenen überwiegt. (8) Die Naturgeschichte der Spinalstenose bleibt schlecht mit Studien verstanden etwa die Hälfte der Patienten berichten, bleiben klinisch stabil, mit einem Viertel Verschlechterung oder Verbesserung. (9) Für jeden einzelnen Patienten, so kann der Verlauf mit Fackeln und stabilen Perioden im Laufe der Zeit unvorhersehbar sein. (10)

Degenerative LSS anatomisch kann es sich um den zentralen Kanal, seitliche Aussparung, Foramen oder eine beliebige Kombination dieser Stellen (Abbildung 1). Zentral Spinalkanalstenose von einer Abnahme der von vorne nach hinten, Quer- oder kombinierten Durchmesser Sekundär zum Verlust der Bandscheibenhöhe zur Folge haben kann mit oder ohne der Bandscheibe prall und Hypertrophie der Facettengelenke und das Ligamentum flavum. Fibrose ist die Hauptursache von Ligamentum flavum Hypertrophie und wird durch akkumulierte mechanischer Beanspruchung, insbesondere entlang der dorsalen Seite des Ligamentum flavum verursacht. Transformierender Wachstumsfaktor (TGF) -&# X003b2; von den Endothelzellen frei Fibrose stimulieren können, besonders während der frühen Phase der Hypertrophie. (11) Die gleichen Verfahren, verringerte Scheibenhöhe, Facettengelenk Hypertrophie (mit oder ohne Spondylolisthesis) und / oder Wirbelendplatte osteophytosis können auch in der seitlichen Aussparung Stenose führen . Foramenstenose kann entweder von vorne nach hinten aus einer Kombination von Plattenspeicher Verengung und übermäßiges Wachstum von Strukturen anterior der Facettengelenkkapsel wiesen ist, und / oder vertikal aus dorsolateralen Osteophyten von den Wirbelendplatten in das Foramen vorstehende zusammen mit einem seitlich prall Anulus Fibrose oder herniated Scheibe, die die Nervenwurzel gegen die Über Stiel komprimiert. (12) mehr Foramenstenose beinhaltet häufig die Wurzel L5 Nerven, wie die L5-S1 Foramen der mit dem kleineren Foramen / root Flächenverhältnis (12).

Lendenwirbel. Mögliche Regionen Kontakt mit Nervenwurzeln wie von Jenis beschrieben (12): 1 Zentral; 2 seitliche Vertiefung; 3 Foramen; 4 extraforaminalen

Zusätzlich zu diesen langsam fortschreitende degenerative anatomischen Veränderungen, hat Lendenwirbelsäule Stenose eine wichtige dynamische Komponente. Der zur Verfügung stehende Raum im zentralen Kanal verringert sich beim Laden und Erweiterung und Erhöhung der axialen Ablenkung und Flexion. (13) Die gleiche Dynamik wirkt sich auch auf das Foramen mit Flexion was zu einer Steigerung von 12%, und die Erweiterung eine Abnahme von 15%, der Oberfläche (14).

Die wichtigste pathophysiologische Hypothese für degenerative LSS ist die Zwei-Ebenen-Stenose Konzept, das zuerst von Porter (15) auf der Basis von Tierversuchen (16) und klinischen Beobachtungen vorgeschlagen wurde. Anzeichen und Symptome sind vermutlich von Durchblutungsstörungen der Gefäße führen die Cauda (zentrale Stenose) oder von Druck auf die Nervenwurzel-Komplex (laterale Stenose) durch die degenerativen Veränderungen liefern. Experimentell ist es, dass moderate Verengung induzierte Druck unter Einbeziehung der Cauda Nervenwurzeln ihre Ernährung und weitere experimentelle Studien werden stören haben Unterstützung für diese Hypothese gegeben gezeigt. (17. 18) Die klinische Auswirkungen dieser Veränderungen auf die Geschwindigkeit im Zusammenhang mit denen der Kompression entwickelt (16. 19) Es wurden mehrere hypothetisierten Folgen der Nervenwurzel Einschnürung worden: 1.) Eine direkte Behinderung des Blutflusses zu der Cauda equina, (20) 2) Eine intraossäre und zerebrospinale Druckänderung durch Haltung berührt; ( 21) und 3) eine direkte neuronale Kompression der Nervenwurzeln. (22) die Auswirkungen der Haltungsveränderungen auf dem zentralen Spinalkanal wurden vor 15 Jahren ausgewertet, wenn Takahashi et al erhöhte epidurale Druck beim Ausfahren, vor allem im stehen. (23) Ähnliche Ergebnisse für foraminal Druck gezeigt wurden. (24) Darüber hinaus zeigte diese Studie auch, dass darauf hindeutet, bei symptomatischen Patienten mit Bildgebung wurde noch erhöht zentrale Spinalkanalstenose begrenzt auf ein Niveau ohne Foramenstenose, foraminal Druck zeigt, dass die zwei-Ebenen-Hypothese kann gelten auch diese Patienten. Alle diese Patienten erholten sich von ihrem Bein Symptome nach zentralen Dekompression ohne Foraminotomie (24).

Trotz rasch steigenden Raten von Kortikosteroiden Wirbelsäulen Injektionen (25. 26), gibt es nur begrenzte Informationen über die Rolle der lokalen Entzündungsmediatoren (27) bei degenerativen LSS. Höhere Anteile von Interleukin (IL) -1&# X003b2; aber nicht von IL-6 oder Tumornekrosefaktor (TNF) -&# X003b1; haben in Knorpel und Synovia von zygapophysal Gelenk bei Patienten mit LSS im Vergleich zu Patienten mit einem Bandscheibenvorfall. (27) Die Autoren postulierten inflammatorischen Zytokinen Ausbreitung aus dem Gelenkspalt in das Ligamentum flavum und den Spinalkanal gefunden. Ein Bericht von hoher Zytokinen Ebenen in epidurale Fett von Patienten mit LSS hat sich nicht bestätigt. (Genevay et al Spineweek;. Genf 2008, mündliche Mitteilung)

Klinische Symptome und körperliche Befunde

Trotz einer klinischen Definition, die auf anatomischen Befunden beruht häufig die klinische Diagnose und die Beurteilung der Schwere der LSS hängt vor allem von dem Patienten&# X02019; s Beschreibung ihrer Symptome und auf die körperliche Untersuchung. Bei Interventionen in Betracht gezogen werden, Korrelation mit Imaging-Ergebnisse ist ebenfalls unerlässlich. Degenerative LSS ist ungewöhnlich bei Patienten, die jünger als 50 Jahre im Gegensatz zu denen mit primären LSS aufgrund einer kongenital verengten Kanal.

Das Symptom am häufigsten zu LSS zurückzuführen ist neurogene Claudicatio, die auch als pseudoclaudication bezeichnet. Die neurogene Claudicatio bezieht sich auf Bein Symptome umfasst die Pobacke, Leiste und vorderen Oberschenkel sowie Strahlung nach unten den hinteren Teil des Beines zu den Füßen. Neben Schmerzen, Bein Symptome können Müdigkeit, Schweregefühl, Schwäche und / oder Parästhesien umfassen. Patienten mit LSS können auch nächtliche Wadenkrämpfe (28) und neurogene Blasensymptome berichten. (29) Die Symptome einseitig sein können oder häufiger bilateral und symmetrisch. Patient kann von begleitenden Rückenschmerzen, aber Beinschmerzen leiden und Beschwerden ist in der Regel störend empfunden werden.

Ein wesentliches Merkmal der neurogenen Claudicatio ist seine Beziehung zum Patienten&# X02019; s Haltung wo Lumbalausleger erhöht und Flexion Schmerz abnimmt. Die Symptome verschlechtern zunehmend beim Stehen oder Gehen und entlastet durch das Sitzen. Relief mit in LSS sitzen im Gegensatz zu den meisten unspezifischen Rückenschmerzen, die häufig durch langes Sitzen verschlimmert wird. Patienten mit neurogenen Claudicatio berichten, dass flache Verlegung oft mit weniger Erleichterung verbunden ist, während auf der Seite liegend (Lumbalflexion zulässt) ist bequemer. Der Abstand, der gegangen werden kann, bevor Symptome auftreten, ist variabel in die mit neurogener Claudicatio verglichen mit vaskulären Claudicatio und wird durch Vorbeugen des Oberkörpers (erhöhte Brustkyphose und verringerte Lendenlordose) erhöht. Als Folge übernehmen die Patienten eine Position mit Hüfte und Knie leicht gebeugt manchmal bezeichnet als &# X0201c; Simian Haltung&# X0201d; (30). Im Gegensatz zu denen mit vaskulären Hinken, sitzen aber nicht, dass die Symptome lindern stehen, bergauf verträglicher besser als bergab zu Fuß wird zu Fuß, und Übung auf einem stationären Fahrrad in einem gebogenen Sitzposition besser toleriert wird als zu Fuß in aufrechter Position.

Die Untersuchung des unteren Rückens wird oft offenbaren unspezifische eingeschränkter Mobilität. Erweiterung kann begrenzter als Beugung. (31. 32) Hamstring Dichtheit wird oft beschrieben. (33) Die neurologische Untersuchung der Regel normal ist, und die Ergebnisse, wenn vorhanden sind in der Regel mild motorische Schwäche oder sensorische Veränderungen. Einige dieser Symptome können sofort erhöht werden, nachdem der Patient symptomatisch Übungen durchführt. (34) abwesend oder verringert Achillessehnenreflexe bei etwa der Hälfte der Patienten berichtet wurden, aber dieses Zeichen wird häufig bei älteren Patienten gefunden.

Neben neurogene Claudicatio kann lumbalen Spinalkanalstenose mit Symptomen präsentieren, die mehr radicular in der Natur sind. Im Gegensatz zu neurogenen Claudicatio, die häufiger bilateral und im Zusammenhang mit zentralen Spinalkanalstenose ist, sind radikuläre Symptome durch Spinalstenose häufiger unilateral und im Zusammenhang mit Stenose der seitlichen Aussparung oder der foraminal Kanal. Die Patienten sind in der Regel jünger zu sein (32) und haben häufig Schmerzen in Ruhe und in der Nacht, die durch die Valsalvamanöver erhöht wird. (12) Beinschmerzen oft als schwer und radicular in der Verteilung beschrieben ist, und kann mit Lumbalausleger auf die schmerz noch verschärft werden Seite (Kemp&# X02019; s. Test) (12) Untersuchungsbefunde eine begrenzte lumbalen Bewegungsbereich umfassen kann insbesondere in der Verlängerung, fokale motorische Schwäche in einer bestimmten Wurzelverteilung, variable gestreckten Beinen Spannung Zeichen und verminderte subjektive Empfindung und Reflexe in bestimmten Wurzelverteilungen .

Einige Patienten können Symptome berichten, die schwer zu endgültig zu LSS zuschreiben. Zum Beispiel können sie nur Schmerzen im unteren Rücken (ohne Beinbeschwerden) berichten, die typisch für neurogene Claudicatio sind (z charakteristische Positions Natur der Symptome).

Die einzige Studie den Wert der Patienten berichtet und körperliche Befunde bei der Diagnose von LSS Beurteilung verglichen 43 Patienten, bei denen Kliniker mindestens 80% Vertrauen hatte, dass die Symptome mit 32 bis LSS zurückzuführen waren, bei denen Kliniker weniger als 20% Vertrauen hatte, dass die Symptome waren aufgrund LSS. (35) mit der Diagnose von LSS assoziierten Variablen enthalten Alter, Oberschenkelschmerzen mit 30 Sekunden Lumbalausleger, das Fehlen von Schmerzen beim sitzen und breit angelegten Gang.

Diagnose-Tests

Fragebögen

Standardisierte Fragebögen können verwendet werden, zu identifizieren und zu klassifizieren Patienten mit Symptomen und Befunden, die LSS zurückzuführen sein kann. Konno et al (36) ausgewertet, um eine selbstverwaltete Diagnose-Tool, um Patienten mit LSS identifizieren und als zwischen denen mit radicular Kompression und neurogene Claudicatio (bezeichnet unterscheiden &# X0201c; Cauda&# X0201d; Symptome in ihrem Manuskript) mit Symptom Berichte von 137 Patienten mit LSS und 97 mit Bandscheibenvorfall (DH) im Anschluss an erfolgreiche chirurgische Behandlung. Eine Vorhersage der Regel wurde dann von 115 anderen Patienten mit LSS (Tabelle 1) abgeleitet und wurde in einer Population von 250 Patienten mit Rückenschmerzen mit oder ohne Beinschmerzen weiter validiert. In einer zweiten Studie (37), verwendet die gleichen Ermittler einen Regressionskoeffizienten-basierten Scoring-System einen Score-basierte Vorhersage der Regel (Tabelle 2) aus einer Kohorte von 469 Patienten zu entwickeln (222 LSS, 83 Lendenwirbel DH, 111 unspezifische Rücken Schmerz, 53 nicht zurück bezogene Diagnose). Das Modell hatte eine gute Unterscheidungskraft und eine Punktzahl gleich oder größer als 7 wurde festgestellt, eine Sensitivität von 92,8% und eine Spezifität von 72,0% für die Diagnose von symptomatischen LSS zu haben.

Selbst verabreicht, selbst berichteten Geschichte Fragebogen Lendenwirbelkanalstenose und ihrer klinischen Subtypen zu diagnostizieren

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