Imaging von Zwerchfellverletzung …

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Imaging von Diaphragmatic Verletzung: Eine diagnostische Herausforderung?

Diaphragmatic Verletzungen bleiben eine diagnostische Herausforderung für Radiologen und Chirurgen. In den meisten Fällen kann die Diagnose bei Röntgen-Thorax und Computertomographie (CT) offensichtlich sein; Jedoch erfordern einige spezielle Zeichen sorgfältige Analyse mit CT und magnetischen Resonanz (MR) -Abbildung. Ferner ist die Hochfrequenz-assoziierter Verletzungen (52% -100%), wie Beckenfrakturen, thorakalen Aorten Verletzungen des zentralen Nervensystems Läsionen und Milz- und Leberverletzungen können von der Zwerchfell Verletzung ablenken (1, 2).

Eine frühzeitige Diagnose und Reparatur von Zwerchfell Tränen wünschenswert. Tat eine Abnahme der Menge von Fibrose und zur Vermeidung zukünftiger viszeralen Kompromiss aufgrund der thorakalen Herniation sind Indikationen für frühe Reparatur.

Darüber hinaus zahlreiche Patienten mit Leber und Milz Verletzungen werden konservativ ohne sofortige Operation behandelt. Somit ist die Fähigkeit, Verletzungen diaphragmatic mit nichtinvasiven Techniken zu erkennen zunehmend an Bedeutung.

In diesem Artikel werden die Anatomie der Membran, die Mechanismen der Zwerchfell Verletzungen und damit verbundenen Verletzungen kurz beschrieben. Die verschiedenen Anzeichen von Zwerchfellruptur bei Röntgen-Thorax, CT und MR-Bildgebung dargestellt. Die Vorteile und Tücken des Multisektions CT werden hervorgehoben. Bildgebungs Strategien werden ebenfalls diskutiert.

Die Membran ist eine kuppelförmige, Muskel-Sehnen-Struktur an der Unterseite der Pleurahöhle befindet und am oberen Ende der Bauchhöhle. Es besteht aus einem zentralen Sehne, mit rechten und linken Blättchen besteht aus quergestreiften Muskulatur (Bild 1). Drei große Öffnungen unterbrechen die Kontinuität der Membran: Aorta, Ösophagus und inferior vena cava Öffnungen. Die Membran wird durch parietalen Pleura und Peritoneum bedeckt mit Ausnahme der blanken Bereich der Leber. Anatomisch ist die Membran aus zwei Teilen: die Lenden Membran und costal Membran (3).

CT ermöglicht eine genaue Darstellung der beiden Schenkel, Teile der Lendenbereich, die von der anterolateralen Oberfläche der ersten drei rechten Lendenwirbel und dem ersten beiden linken Lendenwirbel (Fig 2) entstehen. CT liefert ein präzises Bild der medianen und lateralen gebogenen Bändern, die Teil des lumbalen Abschnitt (Abb 3). Die bogenförmigen Bänder, die noduläre manchmal sind, repräsentieren Verdickung der thoracolumbar fascia die vordere Oberfläche der Psoas und quadratus lumborum Muskeln liegt.

Die vordere oder Costal Teil der Membran ist in der Regel schwieriger als die Lordosenabschnitts auf Quer Bilder (Bild 4) zu identifizieren. Wie von Gale (4) beschrieben, nimmt die Membran charakteristisch eine von drei Erscheinungen ventral auf der cephalocaudal Beziehung zwischen dem xiphoid und den mittleren Blättchen des zentralen diaphragmatic Sehne abhängig.

In der Typ-1-Konfiguration (48% der Fälle in der Studie von Gale [4]), ist die vordere Membran konkav nach hinten und glatt kontinuierlich mit den anterolateralen Zwerchfell Fasern, und dann wird eine Linie gebildet, wie alle Fasern nach unten bewegen und nach außen über die Abtastebene aus den mittleren und seitlichen Blättchen der zentralen Sehne (5a).

In der Typ-2-Konfiguration (28% der Fälle in der Studie von Gale [4]), axial CT zeigt vordere Divergenz und scheinbaren Diskontinuität der Muskelfasern, wie sie auf dem Rippenknorpel einfügen. Die rechte und die linke Blättchen einander bei jedem aufeinanderfolgenden cephalic Niveau angenähert werden sollen; sie schaffen einen Bogen mit seinem Scheitelpunkt auf der Ebene des xiphoid (5b).

Der Typ-3-Konfiguration (11% der Fälle in der Studie von Gale [4]) zeigt eine mittlere Packungsbeilage inferior zur xiphoid. Es wird üblicherweise bei Patienten mit Kardiomegalie, Hepatomegalie oder Emphysem (5c) zu sehen.

Nur die Abschnitte der hemidiaphragms zentral von Fett umrissen wird gut auf Axialabschnitte dargestellt werden. Tatsächlich, wenn die Membranstrukturen ähnlicher Dämpfungs anstößt, wie Leber oder Milz, die Umrisse der Membran nicht sichtbar ist (Fig 6) (3).

Diese Fakten erklären einige der Einschränkungen bei der Diagnose von Zwerchfell Tränen in axialen Bildgebung. Tatsächlich ist die axiale Ebene tangential zu der Kuppel der Membran. Daher sind die koronalen und sagittalen Ebenen besser geeignet, um Analyse der Membran.

Mechanismen der Verletzungen

Traumatischer Zwerchfellverletzungen treten bei 0,8% bis 8% der Patienten, die ein stumpfes Trauma erleiden. Bis zu 90% der Zwerchfellbrüchen von stumpfen Trauma auftreten bei jungen Männern nach Kfz-Unfällen (5, 6).

Verletzungen an der linken Hemidiaphragma auftreten dreimal häufiger als Verletzungen an der rechten Seite nach stumpfen Trauma, möglicherweise aufgrund einer Pufferwirkung der Leber auf der rechten Hemidiaphragma (7). Allerdings wurden mit underdiagnosis (8) der relative Mangel an rechtsseitigen Verletzungen auch verbunden sein.

Sowohl bilaterale Tränen und Erweiterung der Tränen in die zentrale Sehne sind selten. Sie werden in 2% -6% der Patienten mit Verletzungen diaphragmatic (2) angegeben.

Mechanismen von Verletzungen gehören ein Seitenaufprall, die die Brustwand verzerrt und schert die Membran und einen direkten frontalen Aufprall, der intraabdominale Druck (2) zu einer erhöhten führt.

Die meisten Brüche sind länger als 10 cm und am posterolateralen Aspekt der Hemidiaphragma zwischen der Lenden- und intercostal Anlagen auftreten und in einer Radialrichtung verteilt (Fig 7). Tatsächlich ist dies der schwächste Punkt der Membran, wobei die Membran pleuroperitoneal schließlich bei der Embryonalentwicklung schließt (9). Weitere Brüche der Membran kann in seinem zentralen Abschnitt auf, und an der costal Befestigung in Querrichtung ausbreitet. Periphere Ablösung ist die am wenigsten häufige Art von Bruch bei der Operation beobachtet (10).

Eindringende Verletzungen wie Schusswunden oder Stichverletzungen sind eher zufällig (2: 1-Verhältnis von vs stumpfes Trauma eindringende) und produzieren kleine Zwerchfell Löcher (in der Regel lt; 1 cm Durchmesser), die oft übersehen werden (11).

Die anatomische Lage, seine enge Beziehung zu benachbarten intrathorakalen und intraabdominalen Organe und der Schwere des Traumas Konto für Verletzungen im Zusammenhang mit 52% -100% der Patienten mit Zwerchfell Tränen (2). Häufige Verletzungen im Zusammenhang umfassen Beckenfrakturen (40% -55%), Milz- Verletzungen (60%), und Nierenschäden (2).

Es gibt auch eine hohe Frequenz von Leberschädigungen, welche häufiger mit rechtem verbunden als mit der linken Zwerchfell Tränen. Tatsächlich Leberschädigungen sind in 93% der Patienten mit rechten Zwerchfell Verletzungen und 24% der Patienten mit linksseitiger Läsionen (2) gesehen.

Thoraxverletzungen wie pneumohemothoraces und Rippenfrakturen sind in 90% der Patienten (2) zu sehen. Aorten Thoraxverletzungen sind in 5% der Patienten berichtet (12).

Daher gibt es eine hohe Frequenz von assoziierten lebensbedrohlichen Verletzungen nach stumpfen Trauma mit Morbidität und Mortalität folgenden. das Auftreten der damit verbundenen Verletzungen bei Patienten jedoch mit Trauma eindringende ist variabel und hängt weitgehend von der Art, die Geschwindigkeit und Weg der Waffe oder ein Projektil (13).

Verschiedene Anzeichen von Zwerchfellruptur

Trotz der technischen Grenzen der Röntgen-Thorax, die Rückenlage umfassen, die Verwendung von tragbaren Radiographie und begrenzte Kooperation des Patienten, Röntgen-Thorax bleibt wertvoll in der akuten Phase zur Detektion von Zwerchfellruptur.

Nach der Literatur, anfängliche Radiogramme ermöglichen die Diagnose von 27% -60% der linksseitigen Verletzungen, aber nur 17% der rechtsseitigen Verletzungen (14). In der Tat sind richtige Zwerchfell Verletzungen schwieriger auf Röntgenbildern zu erkennen. Tatsächlich dient die Leber Herniation der Bauchinhalt in der unteren rechten Seite der Brust zu blockieren. Darüber hinaus Herniation der Leber wird oft übersehen: Differenzierung einer Diskushernie Leber durch einen Zwerchfell Träne von anderen Ursachen der erhöhten Membran wie Atelektase, Pleuraerguss oder Lungenkontusion oder laceration bleibt schwierig (2, 11).

Spezifische Befunde von Zwerchfell Tränen auf Röntgenaufnahmen der Brust sind die folgenden: (ein) intrathorakale Herniation eines hohlen Viskus (Magen, Dickdarm, Dünndarm) mit oder ohne Brenn Einschnürung des viscus an der Stelle des Risses (Kragen Vorzeichen) (Figuren 8 9) und (B) Visualisierung einer Magensonde über dem Hemidiaphragma auf der linken Seite (Fig 9).

Würdigung andeutend hemidiaphragmatic Bruch umfassen Erhebung des Hemidiaphragmas, Verzerrung oder Auslöschung der Umriss des Hemidiaphragmas und kontralateralen Verschiebung des Mediastinums (15).

Doch gleichzeitig auf das Trauma im Zusammenhang mit Lungenanomalien wie Pleuraerguss, Lungenquetschung oder laceration, Atelektase und Zwerchfellnerv Lähmung kann Zwerchfellverletzung auf Röntgenaufnahmen der Brust zu imitieren oder zu maskieren. Darüber hinaus kann der positive Druck des Beatmungsunterstützung verzögern Herniation von Bauch-Inhalte durch eine zerrissene Membran (8). Die Rate der verpassten Zwerchfellruptur auf Röntgenaufnahmen der Brust reicht von 12% bis 66% mit dem potenziellen Risiko einer späten viszeralen Herniation durch den Zwerchfelldefekt (16).

Die Einführung der Spiral-CT und neue Array-Detektortechnologie in den 1990er Jahren hat die Genauigkeit der CT in der Diagnose von Verletzungen in polytraumatisierten Patienten (17) verbessert.

Tatsächlich legen nahe früheren Berichten, dass herkömmliche CT eine variable Empfindlichkeit von 14% -61% und eine Spezifität von 76% -99% in der Diagnose von Zwerchfellruptur (15, 18, 19). Helical CT hat sich als wertvoll bei der Detektion von Zwerchfell Verletzungen mit einer Sensitivität von 71% (78% für die linksseitige Verletzungen und 50% für die rechtsseitige Verletzungen), eine Spezifität von 100% und einer Genauigkeit von 88% zu sein für linksseitige Verletzungen und 70% für die rechtsseitige Verletzungen (2, 8).

Darüber hinaus aufgrund der hohen Frequenz von Verletzungen im Zusammenhang mit stumpfen Zwerchfell Tränen, die meisten hämodynamisch stabilen Patienten mit Verdacht auf Zwerchfell Verletzungen eine Eintritts CT-Untersuchung erfordern, um die Ausdehnung und anatomischen Stellen von koexistieren thorakoabdominellen Verletzungen zu bewerten klinische Behandlung zu führen.

Würdigung andeutend hemidiaphragmatic Tränen gehören die folgenden:

Direkte Diskontinuität der Hemidiaphragma wurde in 71% -73% der Fälle in früheren Studien (Fig 10), (18, 19) gesehen. A Zwerchfelldefekt scheint das empfindlichste Zeichen Bruch bei herkömmlichen CT mit einer Sensitivität von 73% und einer Spezifität von 90% (18) zu sehen. Allerdings sollte die Diagnose von Zwerchfellruptur nicht ausschließlich auf diese CT-Befund basieren (siehe Abschnitt «Tücken des CT»).

Intrathorakale Herniation der Bauchinhalt hat eine Sensitivität von 55% und eine Spezifität von 100% (18). Der Magen und Dickdarm sind die häufigste Eingeweide auf der linken Seite (Fig 10) zur Hernien, und die Leber ist die häufigste viscus auf der rechten Seite (Fig 11. 12) Hernien.

Der Kragen Zeichen, ein waistlike Einschnürung des herniating Hohlorgan an der Stelle des Zwerchfell tear, hat eine Sensitivität von 36% bei herkömmlichen CT (18) und 63% mit Spiral-CT (8) und wird am häufigsten diagnostiziert. Auf der rechten Seite ist der Kragen Zeichen als zentrale Vertiefung der Leber auftreten können, übersehen ein subtiles Zeichen leicht auf axialen Bildern (Figuren 11 12). Dieses Zeichen erfordert eine sorgfältige Analyse der axialen Bilder und sagittalen und koronalen multiplanare Neuformatierung Bilder.

Die abhängige Eingeweiden Zeichen ist ein weiteres Zeichen dafür, dass in 90% der Fälle in der Studie von Bergin et al (5) berichtet, beobachtet wurde. Wenn ein Patient mit einem geplatzten Membran bei CT-Untersuchung in Rückenlage liegt, werden die herniated Eingeweide (Darm oder feste Organe) nicht mehr von der geschädigten Membran posterior unterstützt und fallen in eine abhängige Position gegen den hinteren Rippen (Abb 13). Folglich ist die abhängige Eingeweiden Zeichen vorhanden, wenn das obere Drittel der Leber die hinteren Rippen auf der rechten Seite anliegt oder wenn der Magen, Milz, Darm oder die hinteren Rippen auf der linken Seite anliegt. Allerdings ist dieses Zeichen selten isoliert, sondern stellt einen ersten Hinweis auf den Zwerchfell Träne auf axialen Bildern vor viszeralen Herniation kann getrost unter Verwendung von sagittalen und koronalen multiplanare Reformation diagnostiziert werden.

Vorteile der CT

Frühere Studien vorgeschlagen, dass herkömmliche CT begrenzte Genauigkeit bei der Aufdeckung Zwerchfellverletzung angeboten. Diese Begrenzung wurde, teilweise mit Bezug zu der axialen Ausrichtung der Bilder den Umriß der Membran zu Volumen Lungs Parallelisierung, die Atmungsbewegung um die Membran und der allgemein schlechten Qualität der koronalen und sagittalen Reformation-Bilder (18, 19).

Gegenwärtig ermöglicht Spiral-CT-Akquisition von Volumendaten, die Atembewegung zu beseitigen, während eine gute Qualität sagittale und koronale Bilder Reformation bietet. Folglich ist es gut geeignet zur Bewertung der Membran und verbessert die Genauigkeit der CT in der Diagnose von Verletzungen diaphragmatic (20, 21).

Multisection CT mit erhöhter Akquisitionsgeschwindigkeit und eine höhere Ebene und Längs räumliche Auflösung kann ferner den Nachweis von Zwerchfell Tränen verbessern. Die erhöhte Aufnahmegeschwindigkeit mit Multisektions CT ist aufgrund der höheren Tonhöhenwerte und Portaldrehzahlen. Höhere Längs räumliche Auflösung ist das Ergebnis einer dünneren Kollimation mit einem zufriedenstellenden Querschnittsprofil, auch wenn der ummantelte Bereich lang ist (17).

Somit sind Reformierungs Bilder von besserer Qualität und kann bei der Erkennung subtile viszeralen herniations, insbesondere bei Patienten mit rechtsseitiger Verletzungen hilfreich sein. Die Studie von Killeen et al (8) zeigten, dass, obwohl die Empfindlichkeit für Verletzungen linksseitig nicht mit der Zugabe von Reformations Bilder zu erhöhen, die Empfindlichkeit von 16,7% bis 50% im Falle der rechtsseitige Bruch mit der zusätzlichen Verwendung von Reformations Bilder erhöht .

Darüber hinaus sind Zwerchfell Verletzungen selten isoliert; die Geschwindigkeit und Qualität der Schrauben Erwerb sind unbestreitbare Vorteile von Multi-Detektorreihe Scanner bei der Verwaltung von weniger stabilen Patienten.

Ein Zwerchfell Defekt ist für einen Bruch nicht spezifisch. Posterolaterale Mängel, die in etwa 6% der asymptomatischen Erwachsenen bei CT erkannt werden, kann Zwerchfell Tränen (Bild 14) (22) zu imitieren. Diese Defekte treten häufiger auf der linken Seite und sind gedacht, um angeborene asymptomatischen Bochdalek Hernien darstellen. Erworbene Zwerchfell Mängel sind häufiger bei Frauen, bei Patienten mit Emphysem zu sehen ist, und mit zunehmendem Alter.

Darüber hinaus kann ein Zwerchfelleventration einen Bruch zu imitieren. Koronale und sagittale Reformation Bilder sind hilfreich falsch-positive Diagnose von Zwerchfell um Verletzungen zu vermeiden und die Verletzungsstelle (Bild 15) zu identifizieren.

Bewegungsartefakte durch Atembewegung, die Qualität der multiplanare Reformation Bilder verringern und eine Zwerchfellruptur nachahmen kann, vor allem auf der rechten Seite mit pseudoherniation der Leber (Abb 16). Im Zweifelsfall sollte eine schnellere Akquisition (Bild 17) durchgeführt werden.

Häufig ist es schwierig, die Ränder des Hemidiaphragmas nach Thoraxtrauma wegen Pleuraerguss, vor allem in kleinen Rissen und in Abwesenheit von Herniation intraabdomineller Eingeweiden zu identifizieren.

Außerdem sind die Arten von Zwerchfell Risse aufgrund stumpfes Trauma nicht mit der Empfindlichkeit von CT für die Detektion von Zwerchfellruptur korreliert.

MR-Bildgebung kann direkt koronale und sagittale Bilder liefern, die für eine optimale Visualisierung des gesamten Hemidiaphragmas gut geeignet sind, wenn eine Bewegung von Atemwegs- und Herz-Gating begrenzt ist. Jedoch sind diese Techniken nicht gut an polytraumatisierten Patienten angepasst.

Entwicklung schneller Bildgebungssequenzen, verbesserte MR-Bildgebung kompatiblen physiologischen Überwachung und verbesserte lebenserhaltende Geräte ermöglichen MR-Bildgebung der meisten hämodynamisch stabile Traumapatienten. Shanmuganathan et al (23) führen häufig sagittalen und koronalen Spin-Echo-T1-gewichteten Bildgebung. Gradient-Echo-Sequenzen sind schneller; jedoch kann Umfangs chemische Verschiebung Artefakt genaue Auswertung verhindern, indem sie eine intakte Membran nachahmt.

Zwei zusätzliche Impulsfolgen sind besonders gut für die Analyse der Membran geeignet: (ein) ein Single-Shot-Fast-Spin-Echo-Sequenz mit einer kurzen Echozeit und ein Verfahren Halb Fourier Erwerb; und (B) eine schnelle Gradienten-Echo-Sequenz (schnell multiplanaren verdorben Gradienten-Echo-Bildgebung, Echozeit = 1,5 ms, Wiederholungszeit = 100 ms, α = 60 °) mit Injektion von Gadolinium-Kontrastmaterial (Dotarem; gadoterate Meglumin, Guerbet, Roissy, Frankreich) und Fettunterdrückung. Diese beiden Sequenzen werden schnell ausgeführt und Atmungs- und Bewegungsartefakte zu verringern. Die Injektion von Gadolinium-Kontrastmaterial ermöglicht eine gute Analyse der thorakalen Verletzungen (Quetschungen, Hämatothorax, etc). Obwohl die Membran nicht erhöht wird, ist es gut abgegrenzt Verbesserung der lungenkontusion und Atelektase aufgrund. Normal Lungenparenchym ist mit Ausnahme seiner vaskulären Strukturen nicht verbessert. Pleuraerguss und Hämoperitoneum sind auch nicht verbessert, sondern Abgrenzung der Membran auf beiden T2-gewichteten und der kontrastverstärkten Bilder beitragen.

Die normale Membran erscheint als ein kontinuierliches Band mit hypointensen beiden Sequenzen aufgrund ihrer muskulären und faserige Natur (Fig 15) (23, 24). MR-Bildgebung Anzeichen von Zwerchfellruptur umfassen abrupte Unterbrechung der Kontur der Membran und intrathorakale Herniation von Bauchfett oder Eingeweide (Abb 11. 12). Allerdings ist der MR-Bildgebung weniger leicht auf die akute Trauma Einstellung angepasst und sollte bei Patienten mit einer ungewissen CT-Diagnostik oder verzögerten Anzeichen von Zwerchfell-Riss reserviert werden.

Admission Rücken Brust-Radiographie bleibt die Anfangs- und am häufigsten durchgeführte Studie Bildgebung zur Auswertung des Brustkorbs nach dem Trauma.

In der akuten Einstellung, weil CT leichter verfügbar ist und weil es eine hohe Frequenz von akuten Zwerchfellruptur mit gleichzeitiger lebensbedrohliche Begleitverletzungen, ist CT die Studie neben Bildgebung durchgeführt Patienten mit Bruströntgenbefund suggestive einer Zwerchfellverletzung zu bewerten ( 2, 11). CT-Studien bestehen aus Erforschung des Thorax, Abdomen, Becken und vor und nach der Verbesserung. Spiral-CT und jetzt Multisektions CT haben die Methode der Wahl für die Bildgebung meisten polytraumatisierten Patienten werden sowohl Brust- und Bauchtrauma zu bewerten.

Bei Patienten mit einer unsicheren Diagnose nach CT, sollte der MR-Bildgebung durchgeführt werden.

die Einführung der Spiral-CT in den frühen 1990er Jahren und die Einführung von Multi-Detektorreihe CT im Jahr 1998. Trotz dieser Fortschritte CT-Befund bleiben unverändert: Im Laufe der letzten zehn Jahre konventionellen CT von zwei großen Fortschritte profitiert hat. Dennoch Nachweis von Zwerchfell Verletzungen hat mit Spiral-CT verbessert und sollte weiter mit Multisektions CT verbessern. Zwei wichtige Faktoren sind in erster Linie für diese Verbesserung verantwortlich. Tatsächlich in-plane räumliche Auflösung hat zur genaueren Darstellung von feinen Zeichen wie fokale Einrückung der Leber auf axialen Bildern erhöht und eine höhere räumliche Auflösung hat Längs genauere Analyse der Membran erlaubt. Darüber hinaus erhöhten Akquisitionsgeschwindigkeit deutlich verbessert die Verwaltung von polytraumatisierten Patienten und ermöglicht den Nachweis von häufigen zusätzlichen Verletzungen.

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