Hypothermie für kids_4

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Herausgeber's Hinweis: Die Erzählung und schließen Titel in diesem Video sind in englischer Sprache. Für Untertitel in 13 anderen Sprachen finden Sie in diesem Video auf der Website der Weltgesundheitsorganisation.

Therapeutische Hypothermie nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand bei Kindern

Frank W. Moler, M. D. Faye S. Silverstein, M. D. Richard Holubkov, Ph.D. Beth S. Slomine, Ph.D. James R. Christensen, M. D. Vinay M. Nadkarni, M. D. Kathleen L. Meert, M. D. Amy E. Clark, M. S. Brittan Browning, M. S. R. D. C.C.R.C. Victoria L. Pemberton, R.N.C. FRAU. Kent Seite, M.Stat. Seetha Shankaran, M. D. Jamie S. Hutchison, M. D. Christopher J. L. Newth, M. D. Kimberly S. Bennett, M. D. m.p.h. John T. Berger, M. D. Alexis Topjian, M. D. Jose A. Pineda, M. D. Joshua D. Koch, M. D. Charles L. Schleien, M. D. M.B.A. Heidi J. Dalton, M. D. George Ofori-Amanfo, M. B. Ch.B. Denise M. Goodman, M. D. Ericka L. Fink, M. D. Patrick McQuillen, M. D. Jerry J. Zimmerman, M. D. Ph.D. Neal J. Thomas, M. D. Elise W. van der Jagt, M. D. m.p.h. Melissa B. Porter, MD Michael T. Meyer, MD Rick Harrison, MD Nga Pham, MD Adam J. Schwarz, MD Jeffrey E. Nowak, MD Jeffrey Alten, MD Derek S. Wheeler, MD Utpal S. Bhalala, MD Karen Lidsky , MD Eric Lloyd, MD Mudit Mathur, MD Samir Shah, MD Theodore Wu, MD Andreas A. Theodorou, MD Ronald C. Sanders Jr. MD und J. Michael Dean, MDMBA für die THAPCA Prüfärzten *

N Engl J Med 2015; 372: 1898-1908 14. Mai 2015 DOI: 10,1056 / NEJMoa1411480

Hintergrund

Therapeutische Hypothermie für komatösen Erwachsene empfohlen nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand erlebt, aber Daten über diese Intervention bei Kindern sind begrenzt.

Methoden

Wir führten diese Studie von zwei gezielte Temperatur Interventionen bei 38 Krankenhäusern Kinder mit Kindern, die nach dem Out-of-Krankenhaus Herzstillstand bewusstlos blieb. Innerhalb von 6 Stunden nach der Rückkehr der Zirkulation, komatösen Patienten, die älter als 2 Tage waren und jünger als 18 Jahre alt wurden randomisiert therapeutischen Hypothermie (Zieltemperatur, 33,0 ° C) zugeordnet oder therapeutische Normothermie (Soll-Temperatur, 36.8 ° C). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt, das Überleben nach 12 Monaten nach dem Herzstillstand mit einem Verhalten Vineland Adaptive Waage, zweite Auflage (VABS-II), Score von 70 oder höher (auf einer Skala von 20 bis 160, wobei höhere Werte eine bessere Funktion angibt), war bei Patienten mit einer VABS-II mindestens 70 vor Herzstillstand-Score von ausgewertet.

Ergebnisse

Insgesamt 295 Patienten wurden Randomisierung. Unter den 260 Patienten mit Daten, die ausgewertet werden konnten und wer hatte einen VABS-II-Score von mindestens 70 vor Herzstillstand, gab es keinen signifikanten Unterschied in den primären Endpunkt zwischen der Hypothermie-Gruppe und der Normothermie-Gruppe (20% vs. 12% ; relative Wahrscheinlichkeit, 1,54; 95% Konfidenzintervall [CI], 0,86-2,76; p = 0,14). Unter allen Patienten mit Daten, die ausgewertet werden konnten, ist die Änderung in der VABS-II-Score von der Basislinie bis 12 Monate war nicht signifikant verschieden (P = 0,13) und 1-Jahres-Überleben war ähnlich (38% in der Hypothermie-Gruppe gegenüber 29 % in der Normothermie Gruppe; relative Wahrscheinlichkeit, 1,29; 95% CI, 0,93-1,79; p = 0,13). Die Gruppen hatten ähnliche Inzidenz von Infektionen und schwere Arrhythmien sowie ähnliche Verwendung von Blutprodukten und 28-Tage-Mortalität.

Schlussfolgerungen

In komatösen Kinder, die out-of-Krankenhaus Herzstillstand überlebt, therapeutische Hypothermie, im Vergleich zu therapeutischen normothermia, hat nach 1 Jahr keinen signifikanten Vorteil im Überleben mit einem guten funktionellen Ergebnisse verleihen. (Gefördert durch das National Heart, Lung, and Blood Institute und andere;. THAPCA-OH ClinicalTrials.gov Nummer, NCT00878644)

Medien in diesem Artikel

Abbildung 1 Einschreibung, Randomisierung und Behandlung.

Abbildung 2 Temperatur der Patienten während 120 Stunden von Targeted Temperature Management, nach Behandlungsgruppe.

Artikel Tätigkeit

Out-of-Krankenhaus Herzstillstand bei Kindern führt oft zum Tod oder zu einer schlechten langfristige funktionelle Ergebnis bei den Überlebenden. 1-3 2002 zwei Studien mit Erwachsenen zeigten, dass therapeutische Hypothermie nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand mit Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie neurologischen Ergebnisse bei komatösen Überlebenden verbessert. 4,5 Internationale Richtlinien empfehlen therapeutischen Hypothermie für Erwachsene mit Out-of-Krankenhaus Herzstillstand, die ähnliche Eigenschaften haben. 6,7 Kürzlich wurde ein weiterer Versuch Erwachsenen nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand beteiligt haben gezeigt, dass therapeutische Hypothermie mit der Verwendung einer Zieltemperatur von 33 ° C im Vergleich zu aktiv gepflegt therapeutischen Normothermie (36 ° C), nicht die Ergebnisse verbessert hat . 8 Der grundlegende Unterschied zwischen diesem letzten Versuch und den früheren 2002-Studien war die aktive Intervention Fieber in der Vergleichsgruppe von Patienten zu verhindern, die mit normothermia behandelt wurden. 4,5,8

Veröffentlichte Ergebnisse der randomisierten Studien der therapeutischen Hypothermie bei Kindern nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand fehlen. 9 In Beobachtungsstudien hat therapeutischen Hypothermie nicht mit besseren Ergebnissen bei Kindern nach Herzstillstand in Verbindung gebracht worden. 10-12 Darüber hinaus eine Studie pädiatrischen Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen beteiligt zeigten einen Trend zu einer erhöhten Sterblichkeit in der Hypothermie-Gruppe. 13 Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern Populationen mit Out-of-Krankenhaus Herzstillstand, und die Ergebnisse können nicht zwischen den Altersgruppen verallgemeinert werden. 14 Wir berichten über Ergebnisse der therapeutischen Hypothermie nach Pediatric Cardiac Arrest Out-of-Hospital (THAPCA-OH) Studie, die die Wirksamkeit der therapeutischen Hypothermie verglichen (Soll-Temperatur, 33,0 ° C) mit der therapeutischen Normothermie (Soll-Temperatur, 36.8 ° C). 15,16

Methoden

Studiendesign und Aufsicht

Diese randomisierte klinische Studie, die in der pädiatrischen Intensivstationen (ICUs) bei 38 Kinderkliniken in den Vereinigten Staaten und Kanada, beteiligt Kinder, die zugelassen wurden nach Out-of-Krankenhaus Herzstillstand durchgeführt wurde. Die Begründung, Studiendesign, Ergebnis Auswahlprozess, Protokoll Zusammenfassung und 12-Monats-Pilot Vorhut Phase wurden bereits beschrieben. 15-17

Die Studie wurde von der National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) gefördert. Das Protokoll wurde von der ersten, der dritten und letzten Autoren entwickelt. Die Institutional Review Board an jedem teilnehmenden Website und der Datenkoordinationszentrum an der University of Utah (siehe Zusatz Anhang. Verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels bei NEJM.org) genehmigt das Protokoll und die informierte Einwilligung-Dokumente.

Die Website Forschungskoordinatoren in der Ergänzungs Anhang aufgeführten gesammelt, alle Daten und Statistiker an den Datenkoordinationszentrum durchgeführt, alle Analysen. Details von Schulungen vor Ort, Datenmanagement und Standortüberwachung sind in der Ergänzungs Anhang. Eine unabhängige Daten- und Sicherheitsüberwachungskarte, die von der NHLBI geführt Zwischen Sicherheit und Wirksamkeit Analysen ernannt wurde. Alle 18 die Autoren bürgen für die Richtigkeit und Vollständigkeit der übermittelten Daten, die dritte und letzte Autoren für das Datenmanagement bürgen und statistische Analysen, und alle Autoren bürgen für die Treue dieses Berichts an das Studienprotokoll. die bei NEJM.org verfügbar ist.

Patientenpopulation

Kinder älter als 48 Stunden und jünger als 18 Jahre alt waren, für die Aufnahme in die Studie aufgenommen, wenn sie für mindestens 2 Minuten einen Herzstillstand erfordern Thoraxkompressionen hatte und blieb auf der mechanischen Beatmung nach der Rückkehr der Zirkulation abhängig. Wichtige Ausschlusskriterien waren die Unfähigkeit der Randomisierung aus irgendeinem Grund innerhalb von 6 Stunden nach der Rückkehr der Zirkulation, einem Score von 5 oder 6 auf der Glasgow Coma Scale Motor-Reaktion subscale zu unterziehen (auf denen Werte reichen von 1 bis 6, wobei niedrigere Werte angibt, verringerte Werte der Funktion), die Entscheidung, durch die klinische Team eine aggressive Behandlung vorenthalten, und die wichtigsten mit dem Herzstillstand Trauma. Eine vollständige Liste der Ausschlusskriterien ist in der Ergänzungs Anhang. Eine schriftliche Einverständniserklärung eines Elternteils oder Erziehungsberechtigten wurde für jeden Teilnehmer erhalten.

Randomisierung und Intervention

1-Verhältnis zu entweder therapeutischen Hypothermie oder therapeutischen normothermia: Geeignete Patienten wurden in einem 1 randomisiert. Die Randomisierung wurde mit dem Einsatz von permutierten Blöcken geschichtet nach Klinikum und das Alter bei Eintritt (lt; 2 Jahre, 2 bis lt; 12 Jahre, und ≥12 Jahre).

Gezielte Temperaturmanagement wurde 120 Stunden lang in jeder Gruppe aktiv gepflegt. Kinder, die zu therapeutischen Hypothermie zugewiesen wurden pharmakologisch gelähmt und sediert und eine Blanketrol III Temperatur-Management-Einheit (Cincinnati Sub-Zero) verwendet wurde, mit Decken nach vorn und hinten angelegt, eine Kerntemperatur von 33,0 ° C (Bereich zu erreichen und aufrechtzuerhalten, 32,0 bis 34,0) für 48 Stunden. Die Kinder wurden dann über einen Zeitraum von 16 Stunden oder länger auf eine Solltemperatur von 36,8 ° C wiedererwärmt (Bereich 36,0 bis 37,5); diese Temperatur wurde aktiv während des Rests des 120-Stunden-Interventionszeitraums gehalten. Kinder, die zu therapeutischen normothermia wurden randomisiert erhielten identische Pflege der Ausnahme, dass die Kerntemperatur mit der Kühleinheit bei 36.8 ° C aktiv gehalten wurde (Bereich 36,0-37,5) für 120 Stunden.

Dual-Monitoring der zentralen Temperatur (Speiseröhren-, rektalen oder Blasentemperatur) und einem automatischen Modus auf der Temperatur-Management-Einheit wurden für alle Patienten geeignet. Die Sonde mit der Kühleinheit verbunden war, bezeichnet die primäre Sonde ist; die andere Sonde wurde dem Bettseitmonitor für Sicherheits-Backup verbunden. Bei drei Patienten, die die extrakorporale Membran (ECMO) zum Zeitpunkt der Randomisierung erhalten wurde ECMO für die Temperatursteuerung verwendet. Alle anderen Aspekte der klinischen Versorgung wurden von den klinischen Teams bestimmt.

Outcomes

Der primäre Endpunkt war das Überleben mit einem guten Neuropsychologische Ergebnis bei 12 Monaten Follow-up. Ein gutes Neuropsychologische Ergebnis wurde als alterskorrigierten Standard-Score von 70 oder höher auf einer Skala von 20 bis 160 auf den Vineland Adaptive Behavior Scales, zweite Auflage (VABS-II) definiert. 19 Die VABS-II hat ein Alter-korrigierte mittlere Punktzahl von 100 und einer Standardabweichung von 15; höhere Werte zeigen eine bessere Funktion. Die VABS-II-Daten wurden von einem geschulten Interviewer durchgeführt mit Hilfe von Telefoninterviews zentral am Kennedy Krieger Institute gesammelt, die nichts von der Behandlung Aufgaben war.

Wie im Studienprotokoll vorgegeben, Kinder eingeschrieben, deren berichtet VABS-II-Werte waren weniger als 70 vor dem Herzstillstand (auf der Grundlage von Daten aus einem standardisierten Fragebogen Betreuer von einem Elternteil oder Vormund an jedem Standort innerhalb von 24 Stunden nach der Randomisierung abgeschlossen) nicht in der primären Wirksamkeitsanalyse einbezogen. Patienten, bei denen keine Basis VABS-II-Score zur Verfügung stand wurden als für die primäre Analyse in Betracht, wenn die Basislinie Pediatric Gesamtleistung Kategorie (POPC) und Pädiatrische Cerebral Performance-Kategorie (PCPC) erzielt ein Tor 20 in der normalen oder leichten Behinderung Kategorie waren. 17,21 Beide Skalen reichen von 1 bis 6, mit niedrigere Werte weniger Behinderung angibt; Patienten mit Noten von 1 oder 2 auf beiden Skalen für die Primäranalyse geeignet waren.

Sekundäre Endpunkte waren das Überleben von 12 Monaten nach einem Herzstillstand und die Änderung der Neuropsychologische Funktion, als die Differenz zwischen dem Basisniveau, gemessen vor Herzstillstand und der 12-Monats-Messung auf der VABS-II. Für letztere Patienten, die mit möglichst geringem VABS-II-Score war gestorben und die Patienten wurden die schlimmsten möglichen Ergebnisse zugewiesen, unabhängig von der Ausgangsfunktion.

Eine globale kognitive Partitur, die auf den Ergebnissen der Vor-Ort neuropsychologische Tests war ein tertiäres Ergebnis (siehe Ergänzungs Anhang) basiert. Sicherheits Endpunkte waren die Inzidenz von Blut-Produkt verwenden, Infektionen und schwere Arrhythmien bis 7 Tage und 28-Tage-Mortalität. Einzelheiten zu den Verfahren für die Bewertung der Ergebnisse werden in der Ergänzungs Anhang.

Statistische Analyse

Die Zielstichprobengröße wurde auf der Grundlage eines absoluten Effektgröße von 15 bis 20% berechnet, mit einem geschätzten primären Ergebnisrate von 15 bis 35% in der Normothermie Gruppe. Unter der Annahme, dass 5% der Patienten zu einer Basislinie neurologische Defizit würde ausgeschlossen wegen und dass 5% der Patienten verloren gehen würde, Follow-up, schätzten wir, dass 276 Patienten eingeschrieben werden müssten, die Studie mit 85% Leistung zur Verfügung zu stellen zu erkennen eine 20% ige Behandlungseffekt.

Die Wirksamkeitsanalyse für den primären Endpunkt wurde unter Verwendung eines vorgegebenen modifizierten Intention-to-treat-Ansatz durchgeführt, Kinder mit schlechten Neuropsychologische Funktion vor Herzstillstand ohne, wie oben erwähnt. Sekundäre Wirksamkeit Ergebnisse wurden in allen Kindern analysiert. Sicherheitsanalysen wurden nach der nur in behandelten Patienten erhielten eine Behandlung durchgeführt wird. Der primäre Endpunkt und 12 Monaten wurden die Mortalität zwischen den Behandlungsgruppen mit der Verwendung eines Cochran-Mantel-Haenszel Test stratifiziert nach Altersgruppe verglichen.

Die Änderung der VABS-II-Score wurde mit dem Einsatz von van Elteren Modifikation des Mann-Whitney-Test analysiert, 22 mit Schichtung nach Altersklasse, die Behandlung der Tod als das schlechteste Ergebnis, und die Behandlung der niedrigsten möglichen VABS-II-Score nach 1 Jahr als zweite schlechteste Ergebnis. Ein Alpha-Wert von 0,05 wurde für die Primäranalyse festgelegt und ein Alpha-Niveau von 0,025 wurde für jede der beiden formalen Sekundäranalysen, mit zweiseitigen Tests in allen Fällen verwendet gesetzt. Die Überlebenswahrscheinlichkeit zu 1 Jahr wurde durch Vergleich Überlebenskurven über die Zeit zwischen den Behandlungsgruppen mit der Verwendung eines Log-Rank-Test nach Alterskategorie geschichtete ausgewertet. Alle Analysen wurden unter Verwendung von SAS-Software, Version 9.3 (SAS Institute) durchgeführt.

Ergebnisse

Die Patienten

Zwischen dem 1. September 2009 und dem 31. Dezember 2012 identifizierten wir 1355 Patienten, die für die Förderfähigkeit gescreent und erfüllt die Studie Einschlusskriterien (Abbildung 1 Abbildung 1 Enrollment, Randomisierung und Behandlung.). Von diesen Patienten waren 475 zur Teilnahme an der Studie einzuschreiben. Die Familien von 411 dieser Patienten wurden für Zustimmung näherten, 299 Familien zugestimmt, und 295 Patienten wurden Randomisierung an 36 Standorten in den Vereinigten Staaten und Kanada (2 Seiten einschreiben konnten keine Patienten). Von den Patienten, die Randomisierung auf gezielte Temperaturmanagement unterzogen, wurden 155 bis therapeutischen Hypothermie zugewiesen und 140 wurden zu therapeutischen normothermia zugeordnet. Insgesamt drei Patienten, die zu therapeutischen Hypothermie zugewiesen wurden haben eine Intervention nicht erhalten, und 1 Patient zu therapeutischen normothermia zugewiesen erhielt Hypothermie-Therapie.

Von den 295 Patienten, die Randomisierung unterzogen, 13 in der Hypothermie-Gruppe und 12 in der Normothermie Gruppe waren nicht für die primäre Analyse Ergebnis zum Ausgangswert VABS-II-Scores aufgrund, die weniger als 70 waren, oder POPC oder PCPC Scores, die 3 oder höher waren. Nach 12 Monaten wurde der Vitalstatus nicht in jeder Gruppe bei 4 Patienten bekannt ist, und 2 weiteren überlebenden Kinder in der Normothermie Gruppe nicht VABS-II-Tests (Abbildung 1) zu unterziehen. Deshalb mussten 260 Patienten-Daten, die für den primären Endpunkt ausgewertet werden konnten.

Merkmale zu Beginn der Studie und Temperatur Intervention

Die Eigenschaften der Patienten in der Hypothermie-Gruppe und die in der Normothermie Gruppe waren ähnlich zu Beginn der Studie (Tabelle 1 Tabelle 1 Baseline-Charakteristika der Patienten vor der Randomisierung. Und Tabelle S1 in den Ergänzungs Anhang). Das mittlere Alter der Patienten betrug 2 Jahre; zwei Drittel der Patienten waren männlich. Umstehende Zeuge der Herzstillstand bei 39% der Patienten und durchgeführt kardiopulmonalen Reanimation bei 66% von ihnen. Der anfängliche Rhythmus war ventrikuläre Fibrillation oder ventrikuläre Tachykardie in 8% der Patienten. Baseline-Funktionsstatus auf der Grundlage der VABS-II, PCPC und POPC Noten ist in Tabelle S2 in der Ergänzungs Anlage dargestellt.

Die mediane Zeit von der Rückkehr der Zirkulation zu Beginn der Behandlung betrug 5,9 Stunden (Quartilsabstand, 5,2-6,7) in der Hypothermie-Gruppe und 5,8 Stunden (Quartilsabstand 5,0 bis 6.4) in der Normothermie Gruppe. Abbildung 2 Abbildung 2 Temperatur von Patienten während 120 Stunden von Targeted Temperature Management, nach Behandlungsgruppe. zeigt die primären zentralen (Kern) Temperaturen für die beiden Gruppen aufgezeichnet. Weitere Informationen zur Temperaturregelung in der Ergänzungs Anhang.

Outcomes

Der Anteil der Überlebenden mit VABS-II-Score von 70 oder mehr nach 12 Monaten unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen (20% in der Hypothermie-Gruppe gegenüber 12% in der Normothermie Gruppe; relative Wahrscheinlichkeit, 1,54; 95% Konfidenzintervall [ CI], 0,86-2,76; p = 0,14) (Tabelle 2 Tabelle 2 Primäre und sekundäre Outcomes).. Sensitivitätsanalysen, einschließlich einer Per-Protokoll-Analyse und Analysen mit Zurechnung der fehlenden Daten, nicht das primäre-Ergebnis Ergebnis verändert hat (siehe Ergänzungs Anhang).

Der sekundäre Ergebnis der Änderung der VABS-II-Score von der Basislinie bis 12 Monate unterschied sich auch nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen (p = 0,13). Der Gesamtanteil der Patienten mit 12-Monats VABS-II-Scores, die nicht um mehr als 15 Punkte (1 SD) der Ausgangsmessungen abgenommen hat war ähnlich in der Hypothermie-Gruppe und der Normothermie Gruppe (14% und 13%) (Tabelle 2 ).

Die Mortalität bei allen Patienten, die Randomisierung unterzogen und deren Vitalstatus wurde bekannt (287 von 295 Patienten [97%]) wurde nach 12 Monaten beurteilt. Überleben nach 1 Jahr unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (38% in der Hypothermie-Gruppe gegenüber 29% in der Normothermie Gruppe; relative Wahrscheinlichkeit, 1,29; 95% CI, 0,93-1,79; p = 0,13) (Tabelle 2). Überleben im Laufe der Zeit war signifikant länger mit therapeutischen Hypothermie als mit therapeutischen Normothermie (mittlere Überlebenszeit, 149 ± 14 Tage gegenüber 119 ± 14 Tage, p = 0,04 für den Vergleich des Überlebens zwischen den beiden Behandlungsgruppen mit Hilfe des Log-Rank-Test) (Abb. S1 in der Ergänzungs Anhang). Der primäre Todesursache war Hirntod oder den Entzug von lebenserhaltende Therapie zu einer schlechten neurologischen Prognose bei der Mehrzahl der Patienten in den beiden Gruppen (82% der Patienten in der Hypothermie-Gruppe und 79% der Patienten in der Normothermie Gruppe aufgrund ) (Tabelle S3 in der Ergänzungs Anhang).

Die Daten über globale kognitive Funktion bei Überlebenden sind in Tabelle S4 in der Ergänzungs Anlage dargestellt. Die Ergebnisse der Early Learning Composite-Ergebnis aus den Mullen Skalen von Early Learning 23 unterschied sich nicht signifikant zwischen den Überlebenden in der Hypothermie-Gruppe und die in der Normothermie-Gruppe; es gab auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in der IQ-Wert 24 Verteilungen auf der Wechslers Abbreviated Skala von Intelligenz oder in den kombinierten Kategorien sowohl aus dem Mullen und die Wechsler-Tests.

Sicherheit

Die Häufigkeit von Infektionen, Blutungen, und schwere Arrhythmien innerhalb von 7 Tagen nach der Randomisierung waren bei den 153 Patienten, die Hypothermie-Therapie erhalten und die 139, die Normothermie Therapie erhalten (Tabelle 3 Tabelle 3 Sicherheitsziele innerhalb von 7 Tagen nach der Randomisierung und 28-Tages-Mortalität. ). Die Mortalität nach 28 Tagen war auch nicht signifikant unterschiedlich in den beiden Gruppen (57% in der Hypothermie-Gruppe gegenüber 67% in der Normothermie Gruppe, P = 0,08). Weitere Daten zu unerwünschten Ereignissen sind in Tabelle S5 in der Ergänzungs Anhang. Hypokaliämie und Thrombozytopenie traten häufiger in der Hypothermie-Gruppe und Nierenersatztherapie wurde häufiger in der Normothermie Gruppe verwendet.

Diskussion

Die THAPCA-OH-Studie untersuchte die Wirksamkeit der therapeutischen Hypothermie (gezielte Temperaturführung bei 33,0 ° C) und therapeutische Normothermie (gezielte Temperaturführung bei 36.8 ° C) Ergebnisse nach bei Kindern out-of-Krankenhaus Herzstillstand zu verbessern. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in den primären Endpunkt des Überlebens mit einem guten Neuropsychologische Ergebnis (VABS-II Composite-Score von ≥70) nach 12 Monaten. Die sekundären Endpunkte, die Änderung der VABS-II-Score vom Ausgangswert bis 1 Jahr, sich nicht zwischen den Gruppen unterscheiden; der Anteil der Kinder mit VABS-II-Scores, die nicht mehr als 15 Punkte (1 SD) von ihren Ausgangswerten verringert war in beiden Gruppen ähnlich. Die Gesamtmortalität nach 1 Jahr unterschied sich auch nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, obwohl die Überlebensanalyse durch 365 Tage einen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit zugunsten der therapeutischen Hypothermie zeigte.

Eine wichtige potentielle Beschränkung der Studie ist, dass auf der Grundlage der beobachteten Zuverlässigkeitsgrenzen für Behandlungsunterschiede, ein potentiell wichtiger klinischer Nutzen kann trotz des Fehlens einer signifikanten Unterschied in der primäre Endpunkt ausgeschlossen werden. Eine größere Studie hätte erkannt oder abgelehnt einen kleineren Eingriff Wirkung. Tatsächlich gab es einen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit mit therapeutischen Hypothermie, obwohl dies ein sekundärer Endpunkt war.

Andere Beschränkungen der Testversion sollte auch beachtet werden. Pflegende Angehörige und Forschungspersonal in der Intensivstation konnte nicht der Behandlungszuweisungen der Patienten nicht bewusst sein, obwohl die primäre Endpunkt Einschätzungen geblendet wurden. Wir konnten nicht die Möglichkeit einer vorzeitigen Tod oder die Bestimmung von klinischen Teams der Sinnlosigkeit in der Normothermie Gruppe auszuschließen. Die Patienten in der Hypothermie-Gruppe haben überlebt länger, weil prognostischen Einschätzungen verzögert wurden, bis normothermia erreicht. Aus logistischen Gründen führen wir keine präklinischen Versuchsstandort der Einführung oder nur eine hohe Belegung Websites verwenden; solche Strategien wurden in anderen Hypothermie Studien vorgeschlagen. 13,25-28

Unsere Gesamt Ergebnisse stehen im Einklang mit denen einer früheren klinischen Studie zur Bewertung der Wirksamkeit der therapeutischen Hypothermie Untersuchung (Zieltemperatur, 33 ° C) im Vergleich zu therapeutischen Normothermie (Zieltemperatur, 36 ° C) bei erwachsenen Überlebenden von Out-of-Krankenhaus Herzstillstand. 8 Im Gegensatz zu den früheren Studien, 4,5 in der jüngsten Studie mit Erwachsenen wurde Fieber in der Normothermie Gruppe durch eine aktive Intervention ähnlich wie in unserer normothermia Gruppe verhindert. 8 Die Dauer der Temperaturkontrolle war jedoch viel mehr in unserem Versuch (120 Stunden gegenüber 36 Stunden). Darüber hinaus unterscheiden sich die Eigenschaften unserer Population von Kindern mit Out-of-Krankenhaus Herzstillstand deutlich von der Bevölkerung der Erwachsenen mit Out-of-Krankenhaus Herzstillstand, wie erwartet. Die häufigste Ursache für Herzstillstand war eine Atemwegserkrankung in 72% der Patienten, wie bei einem vermuteten Herz Ursache bei allen Patienten in der jüngsten Studie mit Erwachsenen verglichen. 8 Unsere Studie hatte auch einen viel geringeren Anteil an Patienten mit schockbaren Rhythmen (8% vs. 80%). 8

Eine mögliche Erklärung für die Differenz zwischen den frühen Versuche der therapeutischen Hypothermie und die neueren Studien ist, dass gesteuert Normothermie (die in den neueren Studien verwendet wurde) kann bei Patienten mit Herzstillstand von Vorteil sein. Fieber tritt häufig nach hypoxisch-ischämischen Hirnverletzung. 3,29-31 Erste Versuche der therapeutischen Hypothermie für Neugeborene asphyktischen Enzephalopathie und erwachsenen Herzstillstand nicht verhindern, dass Fieber in den Kontrollgruppen. 4,32-34 Eine aktuelle Studie der bei neugeborenen Patienten mit hohem Risiko für neurologische Verletzungen im Vergleich zu normalen Temperaturregelung Kühl die ECMO Unterstützung erhielten zeigten keinen Unterschied im Ergebnis oder Nebenwirkungen. 35 Studien über den Nutzen der therapeutischen Hypothermie für traumatische Hirnverletzungen bei Kindern wurden keine Wirksamkeit gezeigt, 36 und man eine Tendenz zu einer höheren Sterblichkeit zeigte. 13

Offene Fragen bleiben, um die mögliche Rolle der gezielte Temperaturmanagement bei Kindern nach Herzstillstand betreffen. Alternative Dauer der therapeutischen Hypothermie Temperaturkontrolle (länger oder kürzer), unterschiedliche Tiefen der Temperaturregelung (höher oder niedriger), und ein anderes therapeutisches Fenster für die Einleitung therapeutischer Hypothermie (kürzer) sind Modifikationen, die für zukünftige Studie angesehen werden könnten. Änderung der Ein- und Ausschlusskriterien und eine Kombination von gezielten Temperaturmanagement mit neuroprotektiven Substanzen könnten auch in Zukunft Studien über die Behandlung in Betracht gezogen werden, um Kinder nach Herzstillstand beteiligt sind. 37 Wir sind derzeit gezielte Temperaturmanagement bei Kindern nach im Krankenhaus Herzstillstand (ClinicalTrials.gov Nummer NCT00880087) zu bewerten; Dies stellt eine pathophysiologisch unterscheidbare Population, und die Wirksamkeit der Maßnahmen unterscheiden. 38

Abschließend bei komatösen Kinder, die von Out-of-Krankenhaus Herzstillstand überleben, therapeutische Hypothermie, wie mit therapeutischen normothermia verglichen, hat einen signifikanten Vorteil in Bezug auf das Überleben mit guten funktionellen Ergebnisse nach 1 Jahr nicht verleihen. Überleben nach 12 Monaten nicht signifikant zwischen den Behandlungsgruppen unterscheiden.

Die in diesem Artikel sind ausschließlich die der Autoren und geben nicht unbedingt den offiziellen Standpunkt des National Heart, Lung, and Blood Institute oder dem National Institutes of Health vertreten.

Unterstützt durch Zuschüsse aus dem National Heart, Lung, and Blood Institute (HL094345, Dr. Moler und HL094339, Dr. Dean), Bundes Planung Zuschüsse für die Planung der THAPCA Studien (HD044955 und HD050531, beide an Dr. Moler ) und Kooperationsvereinbarungen aus der Pediatric Emergency Care Applied Research Network (U03MC00001, U03MC00003, U03MC00006, U03MC00007 und U03MC00008) und Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (U10HD500009, U10HD050096, U10HD049981, U10HD049945, U10HD049983, U10HD050012 und U01HD049934).

Dr. Holubkov berichtet über eine Data Safety Monitoring Board für Pfizer dienen und Beratungskosten von St. Jude Medical und Covidien zu empfangen; und Dr. Thomas, Empfangsgebühren für die Über Beiräten von der Discovery Laboratories und Ikaria. Kein anderer potenzieller Interessenkonflikt relevant zu diesem Artikel berichtet.

Offenlegung Formen von den Autoren zur Verfügung gestellt sind mit dem vollständigen Text dieses Artikels bei NEJM.org.

Dieser Artikel wurde am April veröffentlicht am 25., 2015 bei NEJM.org.

Informationen zur Quelle

Die Autoren Zugehörigkeiten sind im Anhang aufgeführt.

Adresse Nachdruck Anfragen an Dr. Moler an der University of Michigan Health System, F-6900 UH Süd, SPF 5243, 1500 E. Medical Center Dr. Ann Arbor, MI 48109-5243, oder bei fmoler@umich.edu.

Eine vollständige Liste der Ermittler in der therapeutischen Hypothermie nach Pediatric Cardiac Arrest Out-of-Hospital (THAPCA-OH) Studie ist in der Ergänzungs Anhang. bei NEJM.org zur Verfügung.

Anhang

Die Autoren Zugehörigkeiten sind wie folgt: die University of Michigan, Ann Arbor (F.W.M. F.S.S.) und der Wayne State University, Detroit (K.L.M. S. Shankaran) — beide in Michigan; University of Utah, Salt Lake City (R. Holubkov, A.E.C. B.B. K. P. K.S.B. J.M.D.); Kennedy Krieger Institute und der Johns Hopkins University (B.S.S. J.R.C.) und Johns Hopkins Kinderzentrum (U.S.B.), Baltimore, und das National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda (V.L.P.) — beide in Maryland; Kinderkrankenhaus von Philadelphia, Philadelphia (V.M.N. A. T.), University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh (E.L.F.) und Penn State Hershey Kinderkrankenhaus, Hershey (N.J.T.) — alle in Pennsylvania; Hospital for Sick Children, Toronto (J.S.H.); Kinderkrankenhaus Los Angeles (CJLN) und Mattel Kinderklinik UCLA (R. Harrison), Los Angeles, University of California, San Francisco, Benioff Kinderkrankenhaus, San Francisco (PM), Kinderkrankenhaus von Orange County, Orange (AJS) und Loma Linda Universitätskinderklinik, Loma Linda (MM) — alle in Kalifornien; Kinder National Medical Center, Washington, DC (J.T.B.); Washington University, St. Louis (J.A.P.); Medizinisches Zentrum für Kinder von Dallas und der University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (J.D.K.) und University of Texas Health Science Center in San Antonio, San Antonio (T. W.) — beide in Texas; New York-Presbyterian Morgan Stanley Kinderkrankenhaus, Columbia University Medical Center, New York (C.L.S.) und University of Rochester Medical Center-Golisano Kinderkrankenhaus, Rochester (E.W.J.) — beide in New York; Phoenix Kinderkrankenhaus, Phoenix (H.J.D.) und Diamond Kinder Medical Center, Tucson (A.A.T.) — beide in Arizona; Duke Kinderkrankenhaus und Health Center, Durham, NC (G.O.-A.), Ann und Robert H. Lurie Kinderkrankenhaus von Chicago, Chicago (D.M.G.); Kinderkrankenhaus von Seattle, Seattle (J.J.Z.); Kosair Kinderkrankenhaus, University of Louisville, Louisville, KY (M.B.P.); Medical College of Wisconsin, Milwaukee (M.T.M.); Kinderhealthcare of Atlanta, Atlanta, (N. P.); Kinder Krankenhäuser und Kliniken von Minnesota, Minneapolis (J.E.N.); Kinder of Alabama, Birmingham (J. A.); Cincinnati Children ‘s Hospital Medical Center, Cincinnati (D.S.W.), Regenbogen Babys und Kinderkrankenhaus, Cleveland (K. L.) und Nationwide Kinderkrankenhaus, Columbus (E. L.) — alle in Ohio; University of Tennessee Health Science Center, Memphis (S. Shah); und Arkansas-Kinderklinik, Little Rock (R.C.S.).

Referenzen

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