Die laparoskopische Reparatur von Riesen Paraösophageale …

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Die laparoskopische Reparatur von Riesen Paraösophageale ...

Die laparoskopische Reparatur von Riesen paraösophagealen Hernie: 100 aufeinander folgenden Fällen

Objektiv

Zusammenfassend die Autoren&# X02019; laparoskopische Erfahrung für paraösophagealen Hernie (PEH).

Zusammenfassung Hintergrunddaten

Die laparoskopische Antirefluxchirurgie und die Reparatur von kleinen Hiatushernien werden nun routinemäßig durchgeführt. Die Reparatur eines riesigen PEH ist komplexer und erfordert konventionellen Operation in den meisten Zentren. Riesen PEH macht etwa 5&# X00025; aller Hiatushernien. Die medizinische Behandlung kann mit einer 50 in Verbindung gebracht werden&# X00025; Fortschreiten der Symptome und eine signifikante Mortalitätsrate. Herkömmliche offene Chirurgie hat eine niedrige Todesrate, aber Komplikationen sind signifikant und Rückkehr zur Routinetätigkeiten wird in dieser oft älteren Bevölkerung verzögert. Vor kurzem haben kurzfristige Outcome-Studien berichtet, dass minimal-invasive Ansätze zur PEH kann mit einer niedrigeren Komplikationsrate, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine schnellere Erholung in Verbindung gebracht werden.

Methoden

Von Juli 1995 bis Februar 2000 100 Patienten (Durchschnittsalter 68) wurde eine laparoskopische Reparatur eines riesigen PEH. Follow-up inklusive Sodbrennen Partituren und Lebensqualität Messungen des SF-12 körperliche Komponente und geistige Komponente Zusammenfassung Partituren.

Ergebnisse

Es gab 8 Typ-II-Hernien, 85 Typ III und Typ IV-7. Sac Entfernung, cruris Reparatur und Antirefluxverfahren wurden durchgeführt (72 Nissen, 27 Collis-Nissen). Die 30-Tage-Sterblichkeit war gleich Null; Tod mit 5 Monaten von einem perioperativen Schlaganfall gab es eine Operation bezogen. Die intraoperative Komplikationen waren Pneumothorax, Perforation der Speiseröhre und Magen-Perforation. Es gab drei Umwandlungen Operation zu öffnen. Wichtige postoperativen Komplikationen waren Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungenembolie, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen, und Wiederholungsoperationen (zwei für Abszess und jeweils eine für Hämatome, Reparatur Leck, und Rezidivhernie). Die mediane Dauer des Aufenthalts war 2 Tagen. Die mediane Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten bei 10 Patienten Wiederaufnahme der Protonenpumpenhemmer zeigte, und eine Wiederholungsoperation für Rezidiv. Die mittlere Sodbrennen-Score betrug 2,3 (0, am besten, 45, am schlechtesten); die Zufriedenheit der Gäste war 91&# X00025 ;; körperliche und geistige Komponente Zusammenfassung Werte waren 49 bzw. 54 (normal, 50).

Schlussfolgerung

Dieser Bericht stellt die größte Serie bisher von laparoskopische Reparatur von riesigen PEH. In den Autoren&# X02019; Zentrum mit umfangreicher Erfahrung in der minimalinvasiven Chirurgie, wurde laparoskopische Reparatur von riesigen PEH erfolgreich in 97 durchgeführt&# X00025; der Patienten mit einer minimalen Komplikationsrate, einer 2-tägigen Dauer des Aufenthalts und eine gute Zwischenergebnisse.

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) betrifft Millionen von Amerikanern: bis zu 11&# X00025; der Bevölkerung der US-Berichte von Sodbrennen täglich Symptome. 1 Einer der häufigsten Assoziationen von GERD ist das Vorhandensein einer Hiatushernie. Die Inzidenz von Hiatushernie in der allgemeinen Bevölkerung etwa 5 pro 1.000, aber 95&# X00025; diese klein sind, Schiebe- Typ-I-Hernien, die selten im Zusammenhang mit schweren Komplikationen sind. 2 Die restlichen 5&# X00025; kann als Riese paraösophageale Hernien (PEHs) eingestuft werden und sind mit erheblichen Komplikationen verbunden. 3

Ohne chirurgischen Eingriff sind Riese PEHs mit Fortschreiten der Symptome in bis zu 45&# X00025; der Patienten. 4 In einem klassischen Bericht von nicht-chirurgischen Beobachtung einer Gruppe von minimal symptomatischen Patienten mit riesigen PEH, 26&# X00025; starb an einer katastrophalen Komplikationen einschließlich Torsion, Gangrän, Perforation und massiven Blutungen. 5 In der Untergruppe von Patienten, die Magen-volvulus entwickeln, kann die Sterblichkeitsrate so hoch sein wie 100&# X00025 ;. 6,7 die erheblichen Komplikationen gegeben, dass, Riesen PEH sollte electively repariert werden auftreten können. Wenn die Reparatur electively durchgeführt wird, ist die Todesrate von weniger als 1&# X00025; bis 2&# X00025; in den meisten Serien. 6,8&# X02013; 10

Traditionell Reparatur von riesigen PEH wurde durch eine offene Laparotomie oder Thorakotomie durchgeführt. Diese Population von Patienten ist oft ältere Menschen, mit Begleiterkrankungen, die zu Besorgnis über chirurgische Verweisung geführt hat. Mit dem Aufkommen der Laparoskopie, sind jetzt Riese PEHs wird mit minimal-invasiven Techniken näherte. Weniger invasive Verfahren die Menge von postoperativen Schmerzen und die perioperative Komplikationsrate und Erholungszeit verkürzen kann abnehmen. Vor kurzem haben einige Serie berichtet, dass die laparoskopische Reparatur von PEH technisch möglich ist, effektiv und sicher. 11&# X02013; 13 Die meisten dieser Berichte nicht geben, die Details der Größe der Hernie, die stark die technische Schwierigkeit der Reparatur beeinflussen können. Unsere bisherigen Arbeiten auf diesem Gebiet zeigte eine positive kurzfristige Ergebnis bei laparoskopischen mit offenen Reparatur von PEH zu vergleichen, aber es hat auch nicht speziell riesigen PEH adressieren. 14 In der aktuellen Studie stellen wir unsere Erfahrung von 100 aufeinander folgenden laparoskopische Reparatur von riesigen PEH, die intrathorakal sich mindestens ein Drittel des Magens hatte.

METHODEN

Patientenauswahl

Eine retrospektive Überprüfung der University of Pittsburgh Spezialkliniken&# X02019; Patientendatenbank und die Patientenakten identifiziert 100 Patienten, die elektiven Reparatur eines riesigen PEH zwischen Juli 1995 und Februar 2000 Surgical Zustimmung erfuhr von allen Patienten nach den Risiken, Vorteile erhalten wurde, und Alternativen zu dem Verfahren wurden erläutert. Riesen PEH wurde als mit mindestens einem Drittel des Magens herniated in die Brust (Fig. 1) definiert. Dieses Kriterium wurde in der Auswertung der chirurgischen Berichte und Röntgenuntersuchungen angewendet. Der Prozentsatz des Magens in die Brusthöhle auf Barium Ösophagogramm herniated wurde von einem Einzel Radiologe (W.C.) bewertet. Die präoperative Bewertung einbezogen oberen Endoskopie, ein Barium-Ösophagogramm, 24-Stunden-Ösophagus-pH-Studie, und Ösophagus-Manometrie. Die Patienten wurden nach der Operation in Kontakt gebracht, ihre Lebensqualität zu beurteilen. Globale Lebensqualität wurde gemessen, um den SF-12 unter Verwendung eines generischen Maß für den Gesundheitszustand, die entwickelt wurde und weitgehend von der Medical Outcomes Vertrauen validiert. 15 Raw Scores wurden in eine Ergebnisse Analyzer-Software-Programm eingegeben (Assist-Technik, Scottsdale, AZ), aus denen physische Komponente Zusammenfassung (PCS) und geistige Komponente Zusammenfassung (MCS) erzielt ein Tor erzielt wurden. Diese Werte wurden im Vergleich zu den US-Normalwerte. Krankheitsspezifische Sodbrennen wurde mit Hilfe des gastroösophagealen Reflux Health-Related Quality-of-Life-Skala (GERD-HRQOL) gemessen. Dieses Instrument besteht aus neun Einzelteilen und produziert Noten von 0 (beste Ergebnis, kein Sodbrennen) bis 45 (schlechteste Note, die meisten schweren Sodbrennen). Obwohl dieses Instrument nicht vor der Operation in dieser Studie verabreicht wurde, wurden Baseline-Werte zuvor berichtet worden, für PEH etwa 28 vor der Operation zu sein. 16 Die GERD-HRQOL enthält auch ein zusätzliches Element, das die Zufriedenheit Adressen (1 &# X0003d; zufrieden, 2 &# X0003d; neutral, 3 &# X0003d; unzufrieden).

Abbildung 1. Die präoperative Barium Ösophagogramm einen riesigen paraösophagealen Hernie zu demonstrieren.

Operationstechnik

Der Patient wird in Rückenlage mit dem Chirurgen auf der rechten Seite und der Assistent auf der linken Seite angeordnet. Pneumatische Strümpfe werden, bevor das Verfahren angewendet, um das Risiko einer tiefen Venenthrombose zu minimieren. Subkutan Heparin wird zweimal täglich gegeben, weil wir Compliance-Probleme mit der konsequenten Anwendung der Strümpfe nach der Operation gefunden. Vier 5-mm und eine 10 bis 15 mm laparoskopische Ports (Versaport, United States Surgical Corp. &# X0005b; USSC&# X0005d ;, Norwalk, CT) sind im Oberbauch (Abb. 2). Der linke seitliche Segment der Leber wird zurückgezogen ventral mit einem 5-mm flexible Retraktor (Snowden Pencer, Genzyme, Tucker, GA) und an einem ortsfesten Haltevorrichtung befestigt (Mediflex, Islanda, NY). Nach der Belichtung wird die herniated Magen in den Bauch mit atraumatischen Greifern (Snowden Pencer) reduziert in einer Hand-over-Hand-Mode (Abb. 3). Dissection wird durch Division des gastro-Band erst am Anfang lateral der Mittelteil der größeren Krümmung des Magens mit ultraschalldissektion mit dem harmonischen Skalpell (Ethicon, Cincinnati, OH) oder die Ultraschallschere (USSC) gestartet. Die kurzen Magengefässe sind mit den hinteren alveolar Anhänge Fundus entlang. Sobald die stärkere Krümmung vollständig mobilisiert wird das gastrohepaticum Band geteilt und die rechte Crus der Membran ausgesetzt. Dies wird fortgesetzt, um die Verbindung des rechten und linken Crura am retroesophageal Raum zu belichten. Der Bruchsack reseziert Anfang scharf an der Hiatus und dann unverblümt aus dem intrathorakalen Hohlraum seziert, mit Sorgfalt die Vagus-Nerven (Abb. 4, 5) zu identifizieren und zu schonen genommen. Pleural Tränen werden sorgfältig beobachtet für; wenn sie auftreten, können sie einen Zopf Thorakostomie erfordern. Der Chirurg und der Anästhesist muss bei diesem Verfahren die Kommunikation eng, da Änderungen des Blutdrucks oder Atmungsdrucks eine Spannung Pneumothorax hinweisen. Nach der Reduktion des Sackes wird ausgeschnitten und durch die 10- bis 15-mm Trokar-Stelle entfernt. Bei einigen Patienten mit ausgedehnte Verwachsungen der Bruchsack kann eine beleuchtete Bougie Identifizierung der Wand der Speiseröhre und Vagus-Nerven erleichtern.

Abbildung 2. Die laparoskopische Hafenstandorte.

Abbildung 3. Die laparoskopische &# X0201c; Hand-over-Hand&# X0201d; Reduktion von herniated Magen.

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