Am späten Stadium Zirrhose der liver_7

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Kurze Einführung

Mod Pathol 2000; 13 (6): 679 704

Leber Pathologie: Zirrhose, Hepatitis und primären Lebertumoren. Update und Diagnoseprobleme

Der Autor ist voll verantwortlich für alle eingeschlossenen Materialien. Keine finanzielle Zugehörigkeit zu einer Organisation ist auf dieses Material anwendbar.

Linda Ferrell M. D. 1

1 Klinik für Anatomische Pathologie, University of California San Francisco, San Francisco, Kalifornien

Korrespondenz: Linda Ferrell, M. D. Institut für anatomische Pathologie, M590, Box 0102, University of California San Francisco, San Francisco, CA 94143 bis 0102. e-mail: ferrell@itsa.ucsf.edu; Fax: 415-502-4128

30. November 1999 angenommen.

DIAGNOSE PROBLEME: ZIRRHOSE

Making the histologische Diagnose der Leberzirrhose und Hepatitis ist in der Regel eine leichte Aufgabe, aber nicht immer. Oft kann die Ursache einer fibrotischen oder Entzündungsprozess in der Leber nur schwer zu erkennen, weil die Leber in einer breiten Palette von Verletzungen reagiert nur eine begrenzte Anzahl von Möglichkeiten. Allerdings sind bestimmte Muster von Verletzungen und anderen mikroskopischen Eigenschaften, wenn sie in der entsprechenden klinischen Anwendung können verschiedene Ursachen solcher Prozesse helfen zu unterscheiden.

"Schwer zu diagnostizieren" Zirrhose

Das erste, was zu suchen, wenn die Diagnose einer Zirrhose Berücksichtigung ist der Verlust der normalen Architektur&# 8212, das heißt, Verlust der normalen Zentral Portal Beziehungen (1). Für diese Feststellung getroffen werden, muss die Probe so groß sein, mehrere intakte Portal und zentralen Bereichen zu enthalten. Eine Probe, die in kleine Stücke von Leberparenchym fragmentiert ist wenig Bindegewebe enthält, keine normalen Portaltrakte und vielleicht ein unregelmäßiges Muster von Zentralvenen kann eine Zirrhose und Verfahren vorschlagen, vor allem, wenn durch regenerative Zellplatten ("Doppelplatten," zwei Zellen dick) vorhanden sind oder wenn die Fragmente haben abgerundete Kanten, andeutend Nodularität. Wenn eine Biopsie einer zirrhotischen Leber mit einem Schneidhohlnadel entnommen wird, kann das Gewebe biopsiert weil fragmentieren obwohl die cirrhotic Knötchen leicht aus der Leber extrahiert, Komponente das Bindegewebe, das die Knoten verbindet Reste vor Ort. Die abgerundeten Fragmente, die entfernt werden, kann immer noch etwas Bindegewebe um ihre Kanten enthalten, die leichter auf Trichrom oder Retikulin Flecken sichtbar gemacht werden kann. Die reticulin Fleck verbessert auch die Bereiche der Regeneration durch eine bessere, das Vorhandensein von Doppelzellenplatten demonstrieren. Die atypische Erweiterung der Kerne mit wenig oder gar keine entsprechende Erhöhung der Kern: Plasma-Relation, bekannt als "große Zellenwechsel" (Oder früher als "großzelligen Dysplasie"), Ist in Zirrhose und Leber sehr häufig, aber diese zytologischen Aberration sollte nur als Ergänzung zu den diagnostischen Hinweisen der Regeneration und architektonischen Anomalien zur Identifizierung von Zirrhose verwendet werden (siehe Tabelle 1).

In einer anderen seltenen Art von Zirrhose, genannt unvollständige septalen Zirrhose. extrem dünne Bänder von Kollagen teilweise oder völlig getrennt hepatozytäre Knötchen (1. 2). Einige desorganisiert Zellplatten oder Zonen Herde knotige regenerative Hyperplasie ähnlich zu sehen (unten im Abschnitt über die teilweise knotige Transformation sehen) werden. Die wichtigste Komplikation dieser Variante makronoduläre Zirrhose ist portale Hypertension; Leberfunktion ist in der Regel gut erhalten. Bindegewebes ist äußerst schwierig, auf dem Nadelbiopsien zu identifizieren, und eine mögliche Diagnose einer Zirrhose verfehlt werden könnte, wenn Bereiche der Regeneration oder gerundete Fragmente werden nicht durch den Pathologen festgestellt.

Wedge Biopsien können spezielle diagnostische Probleme aufwerfen, da die subkapsuläre Bindegewebe stärker hervorgehoben sein kann (vor allem an Proben von der scharfen vorderen Rand der Leber erhalten) und erstrecken sich in die Portal Triaden innerhalb von 1 cm von der Kapsel. Darüber hinaus, wenn ein Fragment oder eine Zone von fibrösem Gewebe eine große Arterie und großen Kanal enthält, kann es eine normale Portal Trakts anstatt Narbengewebe darstellen. Schließlich, wenn die Regeneration ohne Fibrose in einem klinischen Umfeld der portalen Hypertension vorhanden ist, knotige regenerative Hyperplasie könnte in der Differentialdiagnose der Zirrhose in Betracht gezogen werden (wie unten mit teilweise knotige Transformation diskutiert).

Bei allen Biopsien, obwohl, wenn das Gewebe kaum oder wenn der Grad der Fibrose schwierig zu bestimmen ist (d. wenn diffuse Krankheit mit Portal Portal, Zentral Portal oder zentrale zentrale Bindegewebsbrücke ist nicht definitiv vorhanden), dann eine Diagnose "wahrscheinlich Zirrhose," "möglich Zirrhose," oder "kann nicht ausschließen, Zirrhose" sollte in Abhängigkeit von dem Grad der Verdacht gemacht werden. Der Begriff Früh Zirrhose wahrscheinlich sollte nur verwendet werden, wenn die Dauer eines cirrhotic Zustand oder das Fortschreiten der Fibrose klinisch oder histologisch wurde dokumentiert, anstatt zur Beschreibung Brenn Bindegewebsbrücke. Ebenso eine umfangreiche Fibrose mit minimal residual Parenchym zu beschreiben, den Begriff Endstadium Zirrhose ist der richtige Begriff, statt schwere Zirrhose. (Siehe Sektion "Chronische Hepatitis und Zirrhose" für andere Terminologie.)

Fall 1

Eine 45-jährige Frau mit Zirrhose wurde an die University of California bezeichnet San Francisco (UCSF) für eine Lebertransplantation. Die micronodular Verletzungsmuster mit Verlust des zentralen Venen ist typisch für Alkohol (Abb. 1). Der Grad der Entzündung ist wenig, wie es oft bei alkoholischen Krankheit zu sehen ist. Diagnose: alkoholische Leberzirrhose

Trichromfärbung alkoholischer Leberzirrhose mit zentrilobuläre Sklerose. Man beachte die Abwesenheit von Arterie und interlobulären Gallengang in den vernarbten Bereich (Mitte), die die sklerosiert zentrale Vene darstellt (Trichrom, 33).

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Diskussion: Die zentrale Basierte fibrotische Läsionen

Alkoholische Fibrose und Zirrhose

Wenn sie vorhanden sind, gleichzeitig, micronodular Zirrhose, Mallory-Körper und Verfettung sehr bezeichnend für alkoholische Verletzungen sind (3). Verfettung und Mallory-Körper kann jedoch im Laufe der Zeit (2 bis 4 Wochen und 6 bis 12 Wochen, jeweils) zu lösen, und alkoholische Verletzung kann eine Zirrhose mit größeren Knötchen induzieren, wahrscheinlich durch periodische Abstinenz von Alkoholkonsum verursacht werden, wobei während dieser Zeit mehr Regeneration der wahrscheinlich Hepatozyten kann auftreten. Es gibt jedoch auch andere Muster von Verletzungen, die auch ein alkoholisches Ursache vorschlagen (Tabelle 2). Wahrscheinlich das zuverlässigste davon ist perivenuläre, bemerkte perizellulärer Fibrose als teilweise oder vollständige Auslöschung der zentrale Vene. Diese sklerotische zentralen Regionen am besten aus Portal Regionen durch das Fehlen von Arteriolen in der zentralen Zone zu unterscheiden. Das Vorhandensein von ductularen Strukturen ohne Arteriole sollte nicht als ein Kriterium verwendet werden, zum Identifizieren früheren Portaltrakte weil ductularen Strukturen außerhalb der Portalzonen in zirrhotischen Lebern auftreten können. Ischemia oder andere toxische Verletzungen können auch zentrilobuläre Fibrose verursachen, so dass dieser Befund ist nicht pathognomonisch; Wenn jedoch Hepatozyten einzeln von kollagenem Stroma im zentrilobuläre Region umgeben sind, ist der Prozess eher durch Alkohol. Dieses Muster der perizellulärer Fibrose (oder "Huhn-Draht" Fibrose wegen seines Aussehens auf Trichrom oder van Gieson Flecken) können während des gesamten Läppchen verlängern. Dieser Befund sollte nicht mit einer Variante des normalen Aderstruktur verwechselt werden, bestehend aus einer einheitlichen, dichten, dicken, zentralen Venenwand. Die zentrilobuläre Verletzung führt zu mehr prominente zentrale Zone zentrale Zone und zentrale Zone Portalzone Überbrückung als in Zirrhose verursacht durch biliäre Krankheit und die meisten Formen der chronischen Hepatitis. Darüber hinaus relativ wenige Entzündungszellen von ein- oder mehr neutrophilen Typ vorhanden sind, es sei denn, ein überlagerter virale oder alkoholische Hepatitis ist, respectively.

Differenzialdiagnose. Es ist wichtig, dass andere Bedingungen zu beachten, neben Alkoholismus Verfettung mit Fibrose und Mimik Alkoholhepatitis (mit Mallory-Körper, Fett und neutrophile Infiltration) oder Zirrhose, wie Adipositas, Diabetes mellitus, Weber-Christian-Krankheit und Medikamente wie Perhexilin induzieren kann Maleat, Glucocorticoide, synthetische Östrogene, Amiodaron, und Nifedipin (4. 5. 6). Einige chirurgische Verfahren, wie beispielsweise jejunoileal Bypass und umfangreiche Dünndarmresektion kann auch Mimetika Alkoholzirrhose induzieren. Solche Läsionen, die zu Zirrhose fortschreiten kann, sind kategorisiert als nichtalkoholische Steatohepatitis. Die gequollenen Hepatozyten kann in diesen Fällen enthalten Mallory-Körper oder eosinophile Material sehr suggestiv von Mallory-Körper, aber nicht offen Diagnose. In dieser Einheit im Gegensatz zu alkoholischen Verletzung, eine entzündliche Komponente von einkernigen (einschließlich Plasmazellen) können mehr im Vordergrund.

Herzfibrose (Sklerose), Ischämie und venöse Obstruktion

Herzerkrankungen mit chronischer Herzinsuffizienz können eine zentrilobuläre induzieren Sklerose ähnlich wie bei alkoholischen Verletzung gesehen (Tabelle 3); jedoch mit Herzschädigung werden die Sinusoide oft erweitert und mit Erythrozyten gefüllt, die Leberzellplatten komprimieren kann (7). Hämosiderin und lipochrome beladene Makrophagen, die sich aus dem Abbau von Erythrozyten in den Sinusoiden und hepatozytäre Nekrose und Entzündungszellen, die jeweils vorhanden sein. Cholestase am Rand des fibrotischen Zone kann ebenfalls auftreten. Periodsäure-Schiff positive Kügelchen, die durch lichtmikroskopische Analyse morphologisch ähnlich sind auf -1-Antitrypsin (AAT) Globuli haben in ischämischen zentralen Zonen berichtet worden (8). Cardiac Sklerose (oder Zirrhose) beinhaltet selten Portaltrakte deutlich bis spät in den Kurs. Insgesamt schreitet Herz Sklerose selten zu einer voll entwickelten Zirrhose.

Wenn ein akuter ischämischer Prozess mit oder ohne eine zugrunde liegende chronische ischämische Prozess stattgefunden hat, dann coagulative hepatischer Nekrose kann um die zentrale Vene auftreten. Diese Art von Nekrose ist nicht mit Alkohol Toxizität gesehen.

Ein besonderes, aber etwas ungewöhnlich zentrilobuläre Läsion ischämische Nekrose und Staus im Zusammenhang mit aus Verlust der Hepatozyten in den Zellenplatten und Ersatz durch Erythrozyten, das Spiegelbild der in chronischen Stauung zu sehen ist, in dem die Hepatozyten intakt sind und die Sinusoide sind lasteten ( 9).

Venöse Obstruktion kann auch eine ischämische Verletzungen verursachen und so muss in der Differentialdiagnose in der entsprechenden klinischen Kontext berücksichtigt werden. Eine übliche Form von venösen Obstruktion der Leber ist die Budd-Chiari-Syndrom, eine Läsion durch Okklusion der großen Lebervene (n) oder deren Eintritt in die inferior vena cava gekennzeichnet (10). Diese Okklusion wird in der Regel durch einen Thrombus verursacht werden; Somit ist es häufig mit Störungen der Blutgerinnung zugeordnet sind, wie in Polycythaemia vera gesehen, in myeloproliferative Störungen und mit oralen Kontrazeptiva. Andere assoziierte Läsionen gehören Neoplasie (insbesondere Nierenkarzinom mit einer Invasion der unteren Hohlvene) und eitrige Infektionen der Leber und / oder Lebervenen. Charakteristische klinische Befunde im Budd-Chiari-Syndrom gehören Brutto Aszites sowie Bauchschmerzen, leichte Ikterus und / oder Hepatomegalie. Die Leberläsionen sind von zentraler Bedeutung und kann eine akute oder chronische Aussehen haben. Akute Veränderungen beinhalten oft schwere Sinus Staus mit Nekrose der zentrilobuläre Hepatozyten. In den chronischen Läsionen entwickelt Fibrose in der zentrilobuläre Zone, aber periportalen Regeneration kann prominent, erinnert an knotige regenerative Hyperplasie sein, was zu Knötchenbildung.

Eine andere Form der venösen Obstruktion ist Venenverschlusskrankheit (VOD) sekundär zu Radio- und Chemotherapie während der Knochenmarktransplantation (10. 11). VOD entwickelt sich meist innerhalb von 1 bis 3 Wochen nach der Transplantation, die oft als Hepatomegalie, Aszites und Ikterus ähnlich wie Budd-Chiari-Syndrom präsentiert. Während der ersten paar Tage der Therapie, Überlastung der Sinusoide und hämorrhagische Nekrose der zentralen Zonen-Hepatozyten auftreten. Später dünne Stränge aus lose aggregierten Kollagenfasern sowie Hämosiderin Makrophagen und fragmentierten roten Blutkörperchen kann in der zentralen Vene vermerkt. Die Trichromfärbung kann helfen, die dichten, etwas gewellt Kollagen Reste der ursprünglichen zentrale Vene aus den neu aggregiert, dünnere Stränge wispy Kollagen im frühen VOD unterscheiden. Im Laufe der Zeit werden diese zentrilobuläre Kollagenablagerungen mehr konzentrischen, in schweren Staus führt. Ein minimaler Grad der Fibrose kann auch in Portalzonen gefunden werden, und sie können dilatative Lymphgefäße und Venen zeigen.

Differenzialdiagnose. Herzfibrose, Ischämie und VOD können voneinander als Grund Pathophysiologie der Ischämie und zentrale Fibrose praktisch nicht mehr zu unterscheiden sind der Schlüssel für alle; jedoch ist das Vorhandensein von intravaskulären verschließenden Änderungen mit der Erhaltung der ursprünglichen Gefäßwand eher in VOD und Budd-Chiari-Syndrom als bei Herz Sklerose. Korrelation der histologischen Befunde mit einer Geschichte von Herzerkrankungen, Knochenmarktransplantation mit kombinierter Therapie oder thrombotischer Erkrankungen ist in der Regel notwendig, um die Diagnose zu bestätigen. Wie in dem vorherigen Abschnitt diskutiert, ist Alkoholtoxizität eine häufige Ursache für zentrale Fibrose, hat in der Regel eine perizelluläre Muster von Fibrose, und es fehlt die Staus und die Kompression der Zellplatten, die oft in vaskulären Läsionen Ausfluß zu sehen sind.

Fall 2

Dies ist eine 55-jährige Frau mit chronischer Lebererkrankung. Die Diagnosefunktion ist das nahezu vollständigen Verlust der interlobulären Gallengänge (die Kanäle, die natürlich neben der Leberarterie) (Abb. 2). Allerdings Galle Ductuli von den periportalen Hepatozyten abgeleitet sind vorhanden. Darüber hinaus sind keine Granulome vorhanden und chronische entzündliche Infiltrate etwas weniger sind als zu erwarten war, eine Funktion, die eher typisch für Krankheit im Spätstadium sein kann. Diagnose: primäre biliäre Zirrhose

Primäre biliäre Zirrhose. Dieses Portal Zone zeigt einen moderaten Grad entzündlicher (lymphatischer) infiltrieren. Die Leberarterie vorhanden ist, aber die entsprechenden interlobular Gallengang ist nicht vorhanden (10).

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Fall 3

Eine 58-jährige Frau mit chronischer Cholestase von langer Dauer wurde auf UCSF für eine Lebertransplantation bezeichnet. Die Leber zeigte eine biliäre Zirrhose Muster, mit mehr unregelmäßig geformt und bemessen Knöllchen als oft in der viralen Hepatitis gesehen. Diese unregelmäßig geformte Knötchen wurden, wie die beschriebene "Puzzle" Muster von Fibrose und sind ein Ergebnis des Portals Portal Natur der Fibrose. Die groß- und mittelgroße Kanäle in diesem Fall zeigte fokale faserige Verödung, erhöhte periduktaler Fibrose (Abb. 3A), fokale Dilatation und Geschwüre mit akuten entzündlichen Veränderungen. Je mehr peripheren Portaltrakte zeigten ähnliche interlobular Kanalverlust, dichte faserige Verödung von Kanälen und periduktaler Fibrose. Kupfer kann in den periportal Hepatozyten als Zeichen chronischer Cholestase (Fig. 3B) zu sehen ist. Diagnose: primär sklerosierende Cholangitis

Primär sklerosierende Cholangitis, mittlere Portalbereich. EIN. Die linke Tafel zeigt ein interlobular Gallengang mit periduktaler, konzentrische Fibrose (33). Das rechte Bild zeigt eine wohlgeformte Narbe an der Stelle des fehlenden Gallengang (25). B. primär sklerosierende Cholangitis. Orcein Fleck zeigt periportalen Kupferabscheidung wie durch schwarze Granulat in den periportalen Hepatozyten nachgewiesen. Das Portal Zone ist unten rechts, Hepatozyten oben links (80).

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Diskussion: Portal-basierte fibrotische Läsionen

Chronische Hepatitis und Zirrhose

Die Ergebnisse, die zur Diagnose von Leberzirrhose durch chronische Hepatitis verursacht relevant sind, werden im Detail im Abschnitt diskutiert "Chronische Hepatitis" und in den Tabellen 4 5 und 6 dargestellt.

TABELLE 4 — BTD Gegen CH.
Tabelle 5 — PBC Gegen CH.

Differenzialdiagnose. Focal Nekrose und ein gewisser Grad der Entzündung kann in vielen zirrhotischen Prozesse und sind Zeichen der laufenden Degeneration zu finden. Somit würde eine isolierte nekrotischen Zelle nicht notwendigerweise eine Diagnose von chronischer viraler Hepatitis und Zirrhose in Fällen unterstützen, wenn die Ursache der Zirrhose unklar. Ein Verfahren würde als im Einklang mit einer Ursache der chronischen Hepatitis (z.B.. eine virale Infektion, Autoimmunhepatitis), wenn eine mononukleären inflammatorischen Komponente vorhanden ist und die klinische Situation einschließlich der Geschichte der chronischen Hepatitis und entsprechenden Serummarker unterstützt die Diagnose.

Erkrankungen der Gallenwege

Zirrhose aus der Gallenwege Erkrankungen wie primäre biliäre Zirrhose resultierende (PBC), sklerosierende Cholangitis (primär oder sekundär), entzündliche Veränderungen mit idiopathischer entzündlicher Darmerkrankung assoziiert, und Obstruktion (kleiner Kanal lokalisiert gegen große Obstruktion) zeigen ein Spektrum gemeinsamer histologischen Befunde in einem frühen Stadium. Diese Veränderungen zusammen mit den klinischen und Laborbefunde (insbesondere überproportional erhöhten Mengen an alkalischer Phosphatase), werden verwendet, um diese Läsionen von chronischer Hepatitis zu unterscheiden (Tabellen 4 und 5). Da in erster Linie biliäre Krankheit schädigt die Portaltrakte, erscheint die Zirrhose häufig eine Stichsäge artigen Muster zu haben. Das heißt, das Portal Portal Bindegewebsbrücke bei Low-Power-Lichtmikroskopie trennt anastomosirenden Bänder von Hepatozyten. Unverwechselbar, isoliert, abgerundete cirrhotic Knötchen sind nicht typisch, und die Regeneration mit Rosettenbildung oder zahlreichen Doppelzellenplatten ist oft nicht im Vordergrund. Die zentralen Venen entweder nicht in der fibrotische Prozess beteiligt sind oder spät im Verlauf der Krankheit werden beteiligt, so zentral Portal Beziehungen sind minimal verzerrt. In der chronischen Cholestase Erkrankungen, Sequestrierung von Kupfer in den periportalen Hepatozyten entstehen, die mit Kupfer Flecken sichtbar gemacht werden kann. Die orcein stain kann auch effektiv verwendet werden. Wahrscheinlich nicht beflecken das Kupfer selbst, sondern reagiert mit dem Kupfer-assoziierten Protein, das durch diese Proteinablagerungen schwarze Färbung. Periportalen Mallory Körperbildung tritt bei chronischen, schwere cholestatische Erkrankungen und können zur Kupferabscheidung zusammenhängen. Gallengangsstenose Schäden jeglicher Art in cholangiole Proliferation führen kann, Portal-Darm-Trakt Entzündung mit Neutrophilen um die cholangioles, Unterbrechung der Anschlussplatte durch mononukleäre Entzündungszellen und "stückchenweise Nekrose," manchmal bezeichnet als "biliäre stückchenweise Nekrose" und jetzt bezeichnet als Schnittstelle Hepatitis.

Differenzialdiagnose. Eine häufige Schwierigkeit für Pathologen liegt bei der Unterscheidung zwischen frühen biliären Erkrankungen von einer leichten chronischen Hepatitis. Die Entzündung in den periportalen Zonen in biliären Erkrankungen gesehen kann die Störung der Begrenzungsplatte und die stückchenweise Nekrose (Schnittstelle Hepatitis) der chronischen Hepatitis milder imitieren entzündliche Aktivität zu moderieren. Biliäre piecemeal Nekrose unterscheidet gewöhnlich von der piecemeal Nekrose (Schnittstelle Hepatitis) der chronischen Hepatitis, dass obwohl die periportale Hepatozyten durch Entzündungszellen umgeben sind, sind sie normale histologisch, insbesondere in weniger cholestatischen Zuständen, und zeigen im allgemeinen keine nennenswerte Schwellung, Nekrose, oder rosetten Bildung. Hinzu kommt, dass nicht die einkernigen Zellen in biliäre stückchenweise Nekrose scheinen die Hepatozyten Manschette oder umkreisen und die Fibrose neigt nicht dazu, dünn, holly-Blatt zu bilden wie Erweiterungen in den Knötchen, wie oft bei chronischer Hepatitis zu sehen ist. Neutrophile rund bile Ductuli können wichtige Indikatoren für eine duktale Läsion in den entsprechenden klinischen Umgebung oder als isolierter Befund sein, aber im Zusammenhang mit Hepatitis mit cholangiolar Proliferation, wie Neutrophile werden eine unspezifische Reaktion. Immunologischer Marker wie der antimitochondrialen Antikörper (AMA), die in mindestens 95% der Patienten positiv ist, die PBC haben und antinukleären Antikörpern oder anderen Autoimmunantikörper Muskel, Leber-Nieren-Mikrosomen zu glätten, oder lösliches Leber-Antigen, das anzeigen kann, eine Autoimmun chronische Hepatitis, sollten mit den Biopsie Befund korreliert werden.

Andere wesentliche Probleme entstehen, wenn eine Art von biliären Störung von einem anderen zu unterscheiden versucht. Obwohl viele dieser Erkrankungen mehrere gemeinsame pathologische Merkmale aufweisen, zeigen viele andere einzigartige Eigenschaften, die verwendet werden können, voneinander zu unterscheiden. Sepsis (sogenannt "Cholangitis lenta") Erzeugt Proliferationen von dilatierten cholangioles an der Peripherie des Portals Trakts in der periportal Zone (12), die Galle. Features, die mehr einzigartig sind Gallengangaufstau sind Galle Seen und Infarkte. Bile Stecker in Kanälchen sind ein Merkmal der Obstruktion, darunter große Obstruktion in primär sklerosierende Cholangitis (PSC), aber es ist in der Regel kein Merkmal von PBC bis spät im Verlauf der Krankheit. Der Verlust der interlobulären Gallengänge (die in den kleinen Portaltrakte befindet sich neben dem Arteriolen) ist eine Funktion von sowohl PBC und PSC. Eine erhöhte Anzahl von mononukleären Zellen in der Sinusoide und hepatischer Nekrose mit einem Hepatitis-ähnliche Aussehen, portalbasierte Granulome, und manchmal sind Granulome im Parenchym typischen Merkmale PBC (Tabelle 6), insbesondere in den früheren Stufen (13). Im Gegensatz, PSC wird in der Regel mit periduktaler Fibrose um kleine und große Kanäle, mit eventuellen Verlust von Kanälen und Ersatz durch eine hyalinisierten Narbe (14) verbunden sind. Somit kann eine periphere Kernbiopsie von PSC eine Kombination von Entdeckungen zeigen, einschließlich verminderte Anzahl von Kanälen, um kleine Kanäle Narben und / oder den Nachweis einer großen Gallengangaufstau wie Galle Seen oder Infarkten, Cholestase und / oder Galle ductularen Proliferation mit Pericholangitis. Darüber hinaus kann PSC eine Prädisposition für die Entwicklung des Adenokarzinoms in der Leber Hilus oder an anderer Stelle im Gallensystem sein, das in Ergebnisse zur Folge haben kann, die mit großen Obstruktion auf peripheren Kernbiopsie konsistent sind (15). Die großen hilar Kanäle in PSC kann auch mit einem aktiven Entzündungsprozess, Ulzerationen, Ausschwitzen, Galle Eindickung und eine xanthomatöse Reaktion oder in Verbindung gebracht werden mit intrahepatischen cholangiectases (16) beteiligt sein. Labor- und klinische Daten können PBC von PSC helfen unterscheiden (Tabelle 6). Eine neu beschriebene Einheit, die PBC ähnlich ist Autoimmun- Cholangiopathie, oder Autoimmun- Cholangitis (17. 18. 19. 20). Diese Krankheit kann sich auf mehr Frauen als Männer, klinisch mit Pruritus präsentiert und mit anderen Autoimmun Manifestationen wie Arthralgien, Sicca-Syndrom und Raynaud-Phänomen verbunden. Zusätzlich wird, wie mit Autoimmun chronische Hepatitis, die antinukleäre Antikörper (ANA) positiv ist und die AMA ist negativ. Die histopathologische Verirrungen umfassen ductopenia mit Gallengang Schäden ähnlich wie bei PBC, mild chronisch aktiver Hepatitis-ähnlichen Portal Veränderungen gesehen, und Galle ductularen Proliferation. Einige Beschreibungen haben das Fehlen von Granulomen und seine Ähnlichkeit mit Autoimmunhepatitis erwähnt, aber andere haben die Anwesenheit von Granulomen berichtet und legen nahe, dass die Entität eher eine Variante von AMA-negativen PBC sein könnten.

Einige Forscher haben kürzlich vorgeschlagen, dass die Nomenklatur für PBC, Autoimmun- Cholangiopathie und andere Overlap-Syndrom Autoimmun Cholangiopathie geändert werden, mit Typ-I als AMA-positiven Typ (PBC), Typ II als ANA-positiven Typ, und so weiter, so dass einige Änderungen in diesem Bereich in der nahen Zukunft auftreten können.

Andere Läsionen, die Verödung der Gallenwege und führen zu einer späteren Zirrhose gehören Gallengangsatresie bei Säuglingen, Histiozytose X, Lebertransplantatabstoßung, Sarkoidose, langjährige Behinderung oder Cholangitis, schwere eitrige Cholangitis und cholestatic Arzneimittelreaktionen mit ductopenia verursachen können. In Sarkoidose können die Granulome verschmelzen, was zu erheblichen Narben und die Herstellung eines gut entwickelten reticulin Netzwerk, was auf eine chronische, Organisation Prozess. Knötchen der Narbe kann an Stellen zu sehen "geheilt" Granulome. Es gibt keinen offensichtlichen Zentrieren der Granulome um die Leitungen, wie in PBC, und andere Arten von Entzündungszellen sind in der Regel nur wenige. Mit langjähriger Behinderung oder Cholangitis, periduktaler Fibrose oder sogar die seltene Verschwinden von kleinen Kanälen auftreten können, die kleinen Kanal Läsionen von PSC nachahmt. In eitrige Cholangitis, sind die größeren Kanäle zerstört und durch faserige Narben oder atretischen Kanäle ersetzt, wieder PSC imitiert in späten Stadien. Cholestatische Arzneimittelreaktionen können auch auf ductopenia und wahrscheinlich Zirrhose führen. Diese arzneimittelbedingten Läsionen können so schnell wie 1 Woche auftreten, nachdem die Therapie beginnen und kann lange anhalten, nachdem das Medikament zurückgezogen wird. Unternehmen, die Gallengang Schäden verursachen, aber das ist wahrscheinlich nicht zu biliäre Zirrhose führen umfassen Pfropf-gegen -Host-Erkrankungen und Hepatitis C.

DIAGNOSE PROBLEME: HEPATITIS

Fall 4

Ein 80-jähriger Mann mit klinischen Leberversagen, Status-post-Diagnose von Prostata-Adenokarzinom (Gleason-Score 8, Bühne C1), wurde mit Strahlung und dem Chemotherapeutikum Flutamid (21) behandelt. Er war 3 Monate zugelassen, nachdem flutamide Therapie mit einer 1-wöchigen Geschichte der Ikterus beginnt. Damals beschwerte er sich auch von einem 1-monatigen Dauer der Schwäche, Appetitlosigkeit und rechten oberen Quadranten Schmerzen. Seine Gesamt-Bilirubin betrug 24 mg / dl, war Aspartat-Aminotransferase 843 U / L, war Alanin-Aminotransferase 759 U / L, und alkalische Phosphatase betrug 520 U / L. Hepatitis Platten für A, B und C waren negativ, und die Kulturen für Herpes simplex-Virus und Cytomegalovirus waren negativ. Keine viralen Einschlüsse festgestellt wurden mikroskopisch und keine anderen Ursachen von Hepatitis identifiziert wurden. So wurde das Hepatitis gedacht am wahrscheinlichsten Flutamid zurückzuführen. Die Schwer Entzündungsinfiltrate eine Hepatitis eher als eine toxische Schädigung unterstützen, kann aber nicht so prominent sein wie erwartet, weil das Medikament hatte 2 Wochen vor dem Tod (Abb. 4A) zurückgezogen. Die markierten regenerativen Veränderungen ohne völligen Zusammenbruch des reticulin Rahmen passen auch den zeitlichen Verlauf der Exposition gegenüber diesem Medikament (Abb. 4B). Die Trichromfärbung zeigt eine gewisse Färbung in den nekrotischen Zonen, die eher repräsentativ Rahmen kollabiert, anstatt neue Fibrose (Abb. 4C). Hämorrhagie ist oft in den Septen in diesem Stadium der Verletzung (Fig. 4A, C). Diagnose: submassiver massive Lebernekrose, im späten selbstansaugenden Stufe (Anfang cirrhotic Stadium), wahrscheinlich aufgrund einer eigenwilligen Reaktion auf Flutamid

Submassiver Nekrose in der regenerativen Phase der akuten Hepatitis. EIN. beachten Sie die Blutung im Stroma und regenerativen Veränderungen in den überlebenden Hepatozyten (25). B. die Trichromfärbung zeigt auch die Blutung aber zeigt sich auch in den Nekrosen Anfärbung, dass Rest Rahmen wahrscheinlich eher als Narbe darstellt (25). C. die Retikulin stain zeigt in diesem Stadium Erhaltung des Rahmens, aber es wird in den nekrotischen Zonen (Mitte) (50) komprimiert.

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Diskussion: Differentialdiagnose der akuten Hepatitis

Da eine akute Hepatitis nicht oft auf Biopsien zu sehen ist, Eigenschaften, die an einer chronischen Hepatitis akut zu unterscheiden helfen können, sind nicht gut für viele Pathologen bekannt. Die meisten Biopsien sind getan, um das Vorliegen einer chronischen Hepatitis und Grad ihrer Leistungsfähigkeit zu bestätigen. Allerdings muss der Pathologe können acute von chronischer Hepatitis zu unterscheiden, wissen muss, wenn die Probe unzureichend oder nondiagnostic ist, und muss von anderen Hepatitis-Läsionen zu unterscheiden können, die sie nachahmen kann.

Hepatitis kann auf zwei Arten eingeteilt werden: durch Erreger und / oder durch klinische Syndrome. Da die morphologischen Aussehen der verschiedenen Formen der Hepatitis ähnlich sind, für viele Erreger (Tabellen 7 und 8), muss der Pathologe in der Regel die klinische Geschichte und spezifische Laborstudien eine wahrscheinliche Ursache zu identifizieren. So macht es wahrscheinlich mehr Sinn für die Pathologe zunächst die Einstufungen von Hepatitis im Rahmen klinischer Syndrome zu nähern und dann die notwendigen Marker Informationen wenden eine definitive Ursache zu bestimmen, wann diese Information verfügbar ist.

Muster der Verletzungen nach klinischen Syndromen

Akute Hepatitis

Der Begriff akute Hepatitis wird typischerweise verwendet, um Läsionen mit einer klinischen Dauer von weniger als 6 Monate zu beschreiben. Für die Zwecke dieser Überprüfung wird diese Bezeichnung beibehalten. Akute Hepatitis zeigt im Allgemeinen mehr fleckige parenchymal Entzündungen und Schäden als die typische chronische Hepatitis, aber ähnlichen Grad der portale entzündliche Veränderungen und Nekrosen zeigen. Die Diagnose der typischen akute Hepatitis in der Regel mit fleckige Nekrose ist eine einfache Angelegenheit. Läsionen enthalten überwiegend diffuse Sinus- und Portal einkernigen infiltriert (Lymphozyten, Plasmazellen, Kupffer-Zellen), geschwollene Hepatozyten und / oder nekrotischen Hepatozyten (auch apoptotische, acidophiler oder Councilman Körper genannt) (22). Es kann Cholestase sein, wie canalicular Galle Stecker belegt, aber dies ist in der Regel nicht im Vordergrund, außer in der akuten cholestatic Sorten von Hepatitis (siehe Abschnitt "Akute Hepatitis Cholestatische"). Im allgemeinen Low-Power-Lichtmikroskopie zeigt lobular Unordnung und erhöhte Zellularität. Die Zellplatten und Sinusoide können in schweren Fällen als Folge von Hepatozyten Schwellung, Füllung von Sinusoiden durch mononukleäre Entzündungszellen und die Regeneration der Hepatozyten undeutlich sein. Einige Schnittstelle Hepatitis wie bei chronischer Hepatitis gesehen können auftreten. Schwerere Fälle können prominente hepatozelluläre Nekrose um die zentrale Vene (Zone 3) zeigen auch.

Differenzialdiagnose. Die Diagnose einer akuten Hepatitis in der Regel kein Problem für den Pathologen, weil das typische klinische Syndrom der akuten Hepatitis in der Regel nicht die Notwendigkeit einer Leberbiopsie anzuzeigen. Jedoch Personen, die milde Krankheit, vor allem anikterisch Fällen müssen eine Biopsie haben akute Hepatitis mit chronischen Hepatitis unbekannter Dauer zu unterscheiden, können diese oft durch Hepatitis C. Hepatitis C-Infektion in jeder Phase eine herausragende lobular Komponente mononukleären Zellen und acidophilen Körper, aber es wird fast immer auch Aggregate von Lymphozyten in Portalzonen, ein Befund, der in der Regel nicht im Vordergrund in akuter Hepatitis ist. Serum viraler Marker für Hepatitis A, B oder C sind, oft notwendig, unter diesen Einheiten zu unterscheiden. Eine drogenbedingte Hepatitis sollte in der Differentialdiagnose immer, wenn anwendbar klinisch.

Beheben von Hepatitis

Obwohl die Diagnose der typischen akuten Hepatitis relativ einfach ist, kann Hepatitis Lösung problematischer sein. Diese Läsion kann klinisch als einem späten Stadium der akuten Hepatitis präsentieren und so ist in der Regel nicht eine Biopsie entnommen. Gelegentlich wird jedoch ein milder Hepatitis zu einer Biopsie von einem Patienten mit einer subklinischen Infektion von unbekannter Dauer festgestellt werden; Daher besteht eine Differentialdiagnose von akuten, chronischen oder Lösung Hepatitis entsteht. Auch, weil die restlichen histologischen Wirkungen einer Lösung Hepatitis gelegentlich für mehr als 6 Monate andauern kann, kann sie mit einer chronischen Hepatitis verwechselt werden. So kann klinische Follow-up mit rebiopsy notwendig sein, wenn die Symptome anhalten oder die pathologischen Befunde sind nicht eindeutig.

Differenzialdiagnose. Verlängerte Auflösen akuter Hepatitis kann sehr schwierig sein histologisch von mild chronischer Hepatitis (Tabelle 9) zu unterscheiden. Bei der Lösung Hepatitis, Bildung Kupffer-Zellen fokale microgranulomas (oder Zellknötchen Kupffer) sind in der Regel prominent innerhalb der Sinusoide in der Nähe von Zentralvenen kann aber auch in der gesamten Leberparenchym verstreut werden. Diese Kupffer-Zellen können Eisen oder lipochrome enthalten und werden am besten durch die periodische Säure-Schiff-Digest-Technik unter Beweis gestellt. Portal-Darm-Trakt Entzündung kann nicht so prominent sein, und frühe Veränderungen der Fibrose sind in der Regel nicht vorhanden, wie bei der chronischen Hepatitis, aber beide Läsionen können Herde fleckige lobular Nekrose enthalten. Auch Rest zentrilobuläre Nekrose und Entzündung sind häufiger bei der Lösung von Hepatitis. Fälle von schwerer chronischer Hepatitis können zentrilobuläre Nekrose haben, aber diese Fälle sind in der Regel nicht ein diagnostisches Problem, weil sie auch bedeutende portalbasierte entzündliche Veränderungen, Interface-Hepatitis und Fibrose zeigen, was darauf hinweist, dass die Läsion noch aktiv und chronisch ist und nicht zu lösen.

Tabelle 9 — MCH Gegen RAH.
Akute cholestatische Hepatitis

Eine ungewöhnliche Form der akuten Hepatitis ist die akute cholestatische Variante. Diese Läsion ist selten zu sehen, aber wenn es ist, ist es oft aufgrund der Hepatitis A-Virus (HAV) (22) oder, in endemischen Gebieten, Hepatitis E. Diese Verletzungsmuster nachahmt obstruktive Gelbsucht mit Gallen ductularen Proliferation, Pericholangitis (Neutrophile um Kanäle) und Cholestase. Hepatozyten-Schwellung (Ballooning) kann prominent sein, und "Pseudo-Drüsen" (Hepatozytäre acini) um Galle Stecker bilden.

Differenzialdiagnose. Akuten cholestatische Hepatitis können histologisch von Behinderung durch das Vorhandensein von nekrotischen Hepatozyten differenzieren, die in Obstruktion nicht vorhanden sind. Der Patient HAV-Status, Ergebnisse von biliären Bildgebungsstudien auszuschließen Behinderung und cholestatic Arzneimittelreaktionen würden ebenfalls wichtige Faktoren sein, die in der Diagnose in Betracht ziehen.

Submassiver oder massiven Nekrose

Akute Hepatitis mit submassiver oder massiven Nekrose darstellen kann (Fall 4), in dem konfluenten Nekrose von Portal zu Portal Zonen oder Portal zu zentralen Zonen (Bridging Nekrose), in der Regel mit einer Entzündungsreaktion ähnlich wie typische akute Hepatitis, wenn aufgrund eines hepatotropic Virus erstreckt oder eine eigenwillige Arzneimittelreaktion. Submassiver Fälle betreffen überwiegend zentrilobuläre Zonen (Zone 3 der Leber acinus), aber die Regionen Mittelbereich (Zone 2 der Leber acinus) beinhalten kann. Das Muster der Verletzung gesehen hängt davon ab, wenn Sie während des Krankheitsverlaufs wird die Biopsie gewonnen. In frühen Stadien, mit Ersatz hepatischer Nekrose von Kupffer-Zellen und Fibrin ist zu sehen, aber die zugrunde liegende reticulin Rahmen bleibt intakt. Später im Verlauf erfolgt die Regeneration in den Zonen mit konservierten Hepatozyten (in der Regel die besseren oxygenierten Zonen wie die periportale Zone 1 der Leber acinus), was zur Bildung von Knötchen, die die Rest retikulären Rahmen zu komprimieren; Diese Phase sollte mit Zirrhose nicht verwechselt werden. Bile ductularen Transformation ist typischerweise prominent in den nekrotischen Zonen in den späteren Stadien. Histologische Beurteilung der Trichrom-gefärbten Schnitten das Fehlen signifikanter, dicht, Kollagenablagerung in frühen Stadien zeigen, und die Dichte des Kollagens erscheint allgemein geringer sein als die ursprüngliche Portal Trakts Kollagen in den späten Stadien. Ein Fleck reticulin wird den Zusammenbruch des reticulin Rahmen in diesen Nekrosezonen zeigen, und ein orcein Fleck das Fehlen von elastischen Fasern Ablagerung in den kollabierten Zonen zeigen. Anschließend normale Regeneration der Hepatozyten entlang der kollabierten Zellplatten kann gehemmt werden, wahrscheinlich als Folge der Kompression des ursprünglichen Restrahmen und frühen Narbenbildung. Diese späteren regenerativen Veränderungen werden oft subakute Lebernekrose genannt. Viele Forscher glauben, dass diese Läsionen postnecrotic Zirrhose oder Leberversagen anfällig machen.

Akute Hepatitis mit massiven Nekrose zeigt in der Regel umfangreiche Nekrose in allen Zonen, mit der möglichen Ausnahme von einigen der periportalen Regionen (Zone 1). Die überlebenden Zellen in der Zone 1 kann sich zu vermehren versuchen, oft in Form von Ductuli oder pseudoglands (oder hepatozytäre acini). Die übrigen Parenchym mit nekrotischen Hepatozyten und / oder Kupffer-Zellen gefüllt, letztere enthält lipochrome und Zelltrümmer. In frühen Stadien ist die Retikulin Rahmen intakt, aber es kann in späteren Stadien teilweise zusammenbrechen, wenn der Patient lange genug überlebt. In Lebern zum Zeitpunkt der Transplantation von Patienten mit fulminantem Leberversagen, großknotige Zonen der Regeneration entfernt vorhanden sein, was bestätigt, dass das Ausmaß der Nekrose von Region zu Region variieren. Somit kann jede beliebige Leberbiopsieprobe nicht die Gesamtfunktionszustand des Organs darstellen und somit nicht prädiktiv für das Ergebnis sein kann.

Differenzialdiagnose Das diagnostische Hauptproblem bei diesen Hepatitiden bei der Differenzierung ist bei der Bestimmung des Erregers, weil giftiger / Arzneimittelwirkungen und virale Ursachen histologisch identisch erscheinen. Die nonhepatotropic Viren wie Herpes-simplex-Virus sollte als eine mögliche Ursache ausgeschlossen werden, da es wahrscheinlich bald nach der Transplantation zu wiederholen.

Neonatal Hepatitis

Neonataler Hepatitis ist eine einzigartige Form der akuten Hepatitis. Die morphologischen Merkmale sind Cholestase; das Vorhandensein von Riesen-Hepatozyten (in der Regel prominenteste um die zentrale Vene in Zone 3); Hepatozyten Ballonfahren und Nekrose; und Sinus- und portalbasierte, überwiegend einkernigen Entzündungsinfiltrate (23). Portal Fibrose mit einigen ductularen Proliferation sowie extramedullary Hämatopoese können ebenfalls auftreten. Die riesigen Hepatozyten können für bis zu 6 Monate andauern, nachdem die Hepatitis (persönliche Beobachtung) gelöst hat. Virale Mittel mit neonatalen Hepatitis assoziiert sind, zählen die hepatotropic Viren sowie Viren wie Cytomegalie-Virus, Herpes-simplex-Virus, Windpocken, Röteln, Coxsackie-und Echo. Darüber hinaus, Toxoplasmose und Treponema haben gedacht worden, um dieses Riesenzell Hepatitis verursachen (23).

Differenzialdiagnose. Diese Läsion kann diagnostische Probleme aufwerfen, weil es auch mehrere nicht-virale Ursachen von Riesenzelltransformation sind. Die neonatalen Leber ist einzigartig in seiner Fähigkeit Riesenzellen in Reaktion auf eine Verletzung Hepatozyten zu bilden. Der genaue Grund für ihre Bildung ist unbekannt; vielleicht Infektion oder eine andere Verletzung hemmt die Zellteilung. Unabhängig davon, sind Riesenzellen für infektiöse Ursachen einer Leberschädigung nicht spezifisch und können häufig in metabolischen oder cholestatischen Erkrankungen der Leber, vor allem bei Kindern, die jünger sind als 1 Jahr gesehen werden. Stoffwechselstörungen im Zusammenhang mit einem Neugeborenen Hepatitis-ähnliche Morphologie umfassen AAT-Mangel, Fructose-Intoleranz, und Cortisol-Mangel (24. 25). Die extrahepatische Gallen atresias können auch signifikante Proliferationen von Riesenzellen als Ergebnis der Cholestase induziert, aber es sollte mehr-Portal-basierten ohne Nachweis von signifikanten Verlust von Hepatozyten Fibrose, Proliferationen von Gallen Ductuli und ductularen Cholestase im Vergleich mit viraler Hepatitis.

Ein Hepatitis mit Riesenzellen wurde von Paramyxovirus in Verbindung mit einer Infektion beschrieben (sogenannte kürzlich "Syncytial-Riesenzell Hepatitis") (26); aber diese mögliche Ursache für Riesenzell Hepatitis wurde in Frage gestellt. Es ist bekannt, dass Riesenzellenbildung für eine bestimmte Art von Hepatitis nicht pathognomonische ist, aber in Fällen von Autoimmunhepatitis (27. 28) etwas häufiger sein.

Fall 5

Ein 54-jähriger Mann mit Leberzirrhose wurde für eine Lebertransplantation bezeichnet. Die prominente lymphatischen Aggregate sind typisch für HCV-Hepatitis (Abb. 5A). Die folgende Diagnose basiert auf der neuen durch die Weltkongresse für Gastroenterologie Arbeitsgruppe (29) und Ludwig Grading und Staging-System empfohlen Nomenklatur. Diagnose: Zirrhose auf Grund von Hepatitis C-Virus-Infektion, Grad 2 entzündliche Veränderung (mild stückchenweise Aktivität), Stufe 4 (Zirrhose) (Abb. 5B)

Hepatitis C mit Zirrhose. EIN. beachten Sie die lymphatischen Aggregat typisch für Hepatitis C und die abgerundeten Knötchen der Zirrhose (25). B. Schnittstelle hepatitis am Rand eines Knotens für ein Grade 2 auf einer Skala von 4 für necroinflammatory Aktivität (50).

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Diskussion: Differentialdiagnose der chronischen Hepatitis, mit Schwerpunkt auf neuen Nomenklatur und Grading-System

Chronische Hepatitis

In der Vergangenheit wurde der Begriff chronisch aktiver Hepatitis (CAH) war nur bei Patienten eingesetzt, die für mehr als 6 Monate mit den klassischen histologischen Befunde von portalbasierten Entzündung, Fibrose, Störung der Anschlussplatte Lebererkrankung bekannt war, und stückchenweise Nekrose (30. 31). Diese Läsion ist jetzt genannt chronische Hepatitis mit stückchenweise (periportalen) Nekrose (oder Schnittstelle Hepatitis). mit oder ohne Fibrose (29). Die periportalen hepatozytäre Schaden in dieser Form der Hepatitis stimuliert wahrscheinlich Regeneration, was zu periportalen Hepatozyten Rosetten oder Cluster in einer kreisförmigen Weise angeordnet Hepatozyten. Ballooned Hepatozyten und acidophilen Körper können auch in einem periportal Lage zu sehen. Viele Male scheinen die mononukleären Zellen Ringe zu bilden, oder "Manschetten" um die geschwollenen Hepatozyten. Eine gelegentliche nekrotischen Hepatozyten (acidophiler Körper) können oft innerhalb der Läppchen zu sehen. Kollagenablagerung tritt in der periportalen Zone, Septen bilden, die in einem Holly-Blatt-Muster (Tabelle 4) in die Läppchen verlängern. Ductularen Proliferation kann auftreten, aber in der Regel ist nicht prominent, außer in den schwereren, aggressive Läsionen. Wenn ductularen Proliferation vorhanden ist, kann Neutrophilen im periduktale entzündliches Infiltrat vorhanden sein. Die Läsionen mit Schnittstelle Hepatitis (stückchenweise Nekrose) haben gedacht worden, eher zu einer Zirrhose, um die Fortschritte, vor allem, wenn der Prozess zeigt Überbrückung oder konfluent Nekrose zwischen der zentralen Vene und der Portalzone (32. 33).

Chronische persistierende Hepatitis (CPH) verwendet Läsionen chronischer Hepatitis ohne signifikante periportal Nekrose oder Regeneration zu beschreiben, aber dass, hatte jedoch eine ziemlich dichte mononukleären Portal einzuschleusen. Diese Läsion wird nun bezeichnet als chronische Hepatitis ohne stückchenweise Nekrose (oder Schnittstelle Hepatitis) (29). Häufig könnten acidophiler Körper innerhalb der Läppchen zu sehen.

Chronische lobuläre Hepatitis war ein Begriff, der mit selten verwendet, um eine Form von leichten chronischen Hepatitis beschreiben, die bestand aus persistent parenchymal fokale hepatischer Nekrose (Apoptose) einkernigen sinus infiltriert worden war. Diese Läsion ist jetzt genannt chronische Hepatitis ohne stückchenweise Nekrose (oder Schnittstelle Hepatitis) (29). Chronische lobuläre Hepatitis ahmt milde akute Hepatitis in dem Grad der Zellnekrosen, aber der Zustand anhält länger als 6 Monate. Keine Überbrückungs Nekrose oder periportalen Schnittstelle Hepatitis vorhanden ist. Da diese Nomenklatur in Gebrauch nicht leicht war, hatte solche Läsionen in der Vergangenheit als CPH mit prominenten lobular Aktivität bezeichnet.

Wie oben erwähnt, haben die Einstufungen für die beiden wichtigsten Arten der chronischen Hepatitis, chronische aktive und chronische persistente Hepatitis, aber auch die weniger populären Begriff der chronischen Hepatitis lobular, in Ungnade gefallen. Nach der Gründung der alten Nomenklatur wurden über die Fähigkeit von HBV und HCV zu Wachs und schwinden in einer solchen Art und Weise neue Entdeckungen gemacht, dass eine erste Diagnose von CPH tatsächlich in end-stage Zirrhose trotz einer günstigen histologische Diagnose entwickeln könnten. Stichprobenfehler können auch zu Fehlklassifikation als Brennpunkte der Nekrose beitragen können aus dem Portal Zone variieren Zone zum Portal und einem Biopsie kann mehr oder weniger Nekrose als die verbleibende unbiopsied Lebergewebe enthalten. So eine Diagnose auf einer einzelnen Biopsieprobe zu Base zu einer Fehleinschätzung des Patienten Prognose führen kann. Auch ist die chronische Hepatitis von HCV oft sehr mild. Häufig auch nach Auswertung mehrerer Abschnitte nur begrenzte piecemeal Nekrose (Schnittstelle Hepatitis) gesehen werden kann, so ist es sehr schwierig, diese Läsionen entweder CPH oder mild CAH zu klassifizieren. Noch mit dem Aufkommen von antivirale Therapien für diese Krankheiten, detaillierteren Analyse der Schwere der Läsionen, die durch den Pathologen kann erforderlich sein, zu rechtfertigen oder die klinische und histologische Reaktion auf die antivirale Therapie folgen. Aus diesen Gründen wurde es durch die Weltkongresse für Gastroenterologie (29), dass die CAH / CPH Nomenklatur durch die einfacheren Terminologie empfohlen ersetzt werden von "chronische Hepatitis" einschließlich der Erreger oder verursachen, falls bekannt (siehe Tabelle 7. 8. und 10) mit der Zugabe einer Abstufung der Aktivität des Hepatitis auf den Grad der Entzündung basiert, piecemeal oder Verbrückung Nekrose (Schnittstelle Hepatitis) und die Stufe der Fibrose. Mehrere Notensysteme (34. 35. 36. 37. 38), die eine Vielzahl von Noten verwenden, wurden vorgeschlagen, aber das eine unten aufgeführt ist eine der einfachsten und das, was wir an der UCSF verwenden, wenn numerische Scoring benötigt wird (37). Es ist erwähnenswert, dass diese neue Regelung nicht nur chronische virale und Autoimmunhepatitis umfasst, sondern auch zu einer chronischen Hepatitis drogenbedingter oder unbekannter Ursachen angewendet werden kann; biliäre Läsionen wie PBC, PSC und Autoimmun Cholangiopathie, die ähnliche histologisch zu einer chronischen Hepatitis sind; Wilsons Hepatitis; und AAT-Mangel. Darüber hinaus, wenn Scoring für Portal und lobular entzündliche Aktivität, wenn die Werte nicht gleich sind, sollte die schwerere Punktzahl verwendet werden. Scoring durch numerische Mittel ist nicht obligatorisch, und beschreibende Einstufung der Läsionen sollte in der Regel für den Routineeinsatz genügen.

Differenzialdiagnose. Leider können die verschiedenen morphologischen Erscheinungen der chronischen Hepatitiden (Tabellen 7 und 8) schwierig sein, zu individualisieren (39. 40. 41. 42. 43). Es ist daher sehr wichtig, klinischen Informationen mit den pathologischen Befund zu korrelieren. Offensichtlich jetzt die serologischen Daten auf HAV, HBV, HCV, HDV und kann verwendet werden, um die virale Infektion zu identifizieren und Autoimmunantikörper-Assays können verwendet werden, Autoimmunhepatitis zu identifizieren (siehe unten). Andere klinische Tests kann die Anwesenheit von Wilson-Krankheit oder AAT-Mangel zu bestimmen, durchgeführt werden. Drug Historien könnte auch untersucht werden, sondern eine echte arzneimittelbedingten chronischen Hepatitis wäre sehr ungewöhnlich.

Obwohl die histologische Muster der verschiedenen Hepatitiden deutlich überlappen, können einige histologische Eigenschaften helfen, eine spezifische Diagnose zu beschreiben oder vorschlagen. Beispielsweise in acute HAV. Zone 1 (periportalen) Hepatozyten sind anfälliger für Verletzungen als die der Zone 3 und prominente Portal und periportalen Entzündung mit zahlreichen Plasmazellen auftreten kann (42). Der Mangel an Fibrose kann helfen, diese Form der akuten Hepatitis von chronischer Hepatitis mit mittelschwerer bis schwerer Aktivität zu unterscheiden.

Im HBV Infektionen, geschliffene Glaszellen, die Hepatitis B-Oberflächenantigen (HBsAg) enthalten, können in vielen Fällen auf Hämatoxylin und Eosin zu sehen gefärbten Schnitte, und die Anwesenheit von HBsAg kann durch eine positive Immunoperoxidase oder orcein stain bestätigt werden. HBV kann auch durch immunhistochemische Färbung für das Hepatitis-B-Kernantigen (HBcAg) (44) identifiziert werden. Die Färbungsreaktion kann variieren, je nach Probengrße und dem Stadium der Krankheit. Beispielsweise bei der akuten Hepatitis, oberflächen Regel Antigen-Färbung negativ ist, wie die infizierten Zellen effektiv von der Leber abgebaut werden. Die positive Färbung wird häufiger bei chronischer Hepatitis gesehen, in denen die Virusvermehrung des Immun-Clearance überflügelt. Ebenso bei chronischer Hepatitis Spätstadium oder in langfristige gesunde Träger kann HBsAg vorhanden sein, aber nicht HBcAg. Dies ist wahrscheinlich, weil das virale Genom in Kern-DNA integriert ist, so daß HBsAg codiert für virale DNA, aber nicht ist. HBcAg ist oft positiv bei immungeschwächten Patienten, und die Anwesenheit von HBcAg im Zytoplasma von Hepatozyten können die Replikation von HBV vor.

HCV (Fall 5) wird gedacht, um eine mildere Form der Krankheit zu induzieren und mehr Gallengang Schäden, Lymphozyten-Infiltration des Parenchyms und reaktiven Veränderungen in der Leitung Epithel zu produzieren als HBV tut. Der Kanal Schaden wird vermutet, nicht schwer sein, um genügend Kanalverlust oder Zirrhose verursachen. Außerdem sind lymphozytische Aggregate in der Portalzonen und Verfettung der Hepatozyten häufiger als mit HBV. Immunperoxidase Techniken für die in Paraffin eingebetteten Gewebe für die HCV-Färbung sind im Handel erhältlich, aber schwer erfolgreich zu nutzen.

Delta Hepatitis (45. 46. 47) als entweder akut oder chronisch klinischen Krankheitsverschlechterungen auf Hepatitis B überlagert werden. Submassiver oder massiven können Lebernekrose auftreten; Somit Delta Hepatitis sollte bei jedem Patienten vermutet werden, die chronische Hepatitis B hat, die plötzlich deutlich aufflackert. Mit HDV ist die nekrotischen Entzündungsaktivität des Prozesses oft stärker ausgeprägt als bei HCV oder HBV gesehen.

Autoimmunhepatitis (AIH) (nicht mehr aufgerufen "lupoide Hepatitis" oder mit dem Begriff verwendet, "chronisch") Wurde in drei Formen gekennzeichnet durch Unterschiede in ihren klinischen Präsentationen oder die gefundenen Antikörper (48. 49. 50) klinisch subclassified. Die meisten Patienten reagieren positiv auf immunsuppressive Therapie, mit einer resultierenden Abnahme der Aktivität der Krankheit, so dass ihre Unterscheidung von viraler Hepatitis oder chronische Hepatitis aufgrund anderer Ursachen wichtig ist. Klassische Typ 1-AIH präsentiert das typische Profil eines überwiegend weiblichen Krankheit. Die Patienten sind im Alter zwischen 10 und 15 und 45 bis 70 Jahre und haben positive ANA-Titer und eine gewisse Assoziation (in etwa 10% der Fälle) mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Arthralgien und Schilddrüsenerkrankungen. Typ 2 AIH scheint bei Kindern zu präsentieren und wird häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen (etwa 17%) und verbunden. die Anti Leber-Niere-Mikrosomen-Antikörper (LKM1) in diesen Patienten, die häufig vorhanden mit dem klinischen Bild einer akuten oder fulminanter Hepatitis. Die zuletzt beschriebene Variante, Typ 3 AIH, tritt auch meist bei Frauen, aber mit einem späteren Beginn (Durchschnittsalter 37). Etwa 25% dieser Patienten wird nur die schwerlöslichen Leber Antigen anzuzeigen. Diese Patienten sind seronegativ für ANA und Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper, aber 75% werden anti haben glatten Muskulatur Antikörper oder Lebermembran-Antikörper. Im Gegensatz zum Typ 1 und 2, sind systemische Autoimmunmanifestationen nicht typisch.

AIH zeigt oft die prominente lymphatischen Aggregate und Kanalschäden mit HCV Hepatitis gesehen; jedoch Patienten, die AIH haben scheinen diffuser und schwere Schnittstelle Hepatitis zu haben, eine erhöhte Inzidenz von Bridging und konfluenten Nekrose und schnellere Progression der Zirrhose (51). Darüber hinaus Infiltration von mononukleären Entzündungszellen neigt dazu, mit AIH und fokale mit chronischer HCV diffus. Plasmazellen sind in der Regel mehr prominent in AIH als bei HCV.

Andere Arten von chronischen Hepatitis kann charakteristisch, aber nicht notwendigerweise Diagnosefunktionen. Die Feststellung von Kupfervorkommen ist notwendig, um eine Diagnose von Morbus Wilson zu machen, sondern weil diese Ablagerungen Schwerpunkt sein kann, eine Leberkernbiopsie kann sie nicht probieren. AAT Krankheit sollte eosinophile Globuli in periportalen Zonen haben. Periodic-Acid-Schiff verdauen und AAT Immunperoxidase Flecken sind gut für die Art der Globuli bestätigt. Eine große Anzahl von AAT Kügelchen wurden auch in Alkohol-assoziierten Krankheit und anderen Erkrankungen festgestellt worden, so Phänotypisierung ist notwendig für die definitive Diagnose. Alkohol kann oder auch nicht ein CAH-like Bild (52 53) zu erzeugen. Neuere Studien von Alkoholikern haben gezeigt, dass ein großer Prozentsatz dieser Patienten (möglicherweise 30%) auch HCV-Antikörper und sind positiv für HCV durch die Polymerase-Kettenreaktion. Da typische alkoholische Verletzung minimale Entzündungsaktivität beinhaltet, zeigen das Vorhandensein von erheblichen einkernigen Entzündung und das Fehlen von diagnostischen Nachweis von Alkoholschäden können, dass eine Virusinfektion die Ursache der Verletzung ist (54. 55. 56).

CAH kann auch schwierig sein, von PBC zu unterscheiden (siehe Abschnitt "Erkrankungen der Gallenwege" und den Tabellen 4 und 5) und der Lösung akuter Hepatitis (siehe Abschnitt "Akute Hepatitis" und Tabelle 9).

Exazerbationen oder sporadische steigt in den Mengen der Leberenzyme, sind bei Patienten häufig gesehen, die chronische Hepatitis haben (57. 58. 59). Diese Exazerbationen wurden mit erhöhter hepatischer Nekrose auf Biopsie verbunden sind, und in der Regel die Anwesenheit von Portal-basierte Fibrose ist die zuverlässigste histologische Merkmal eine Exazerbation einer chronischen Erkrankung zu identifizieren. Die Krankengeschichte und / oder Serummarker kann jedoch erforderlich sein, diese Läsion von einem zu unterscheiden de novo akute Hepatitis. Es ist gut dokumentiert, dass HBV und HCV kann sowohl Wachs und schwinden; Somit wird eine Diagnose einer leichten chronischen Hepatitis (oder CPH) kann den Patienten nicht von einem positiven Ergebnis zu gewährleisten. Einige Exazerbationen bei Typ-B-Infektionen können durch die Delta-Agent sein (siehe Tabelle 7). Andere Exazerbationen der chronischen Hepatitis könnte möglicherweise aufgrund gemischte Infektion von HBV und HCV oder von HAV oder Cytomegalovirus auf chronische HBV oder HCV überlagert. Allerdings haben neuere Studien gezeigt, dass Mischinfektionen von HBV und HCV kann klinisch als HBV-Infektion allein zu verhalten neigen.

Andere Viren

Der GBV-C-Virus (vor kurzem als Hepatitis-G-Virus) ist ein kürzlich RNA-Virus beschrieben, die von Viren wie HCV (Flaviviridae) (60 61) zur selben Familie gehört. Der Agent wurde an den Centers for Disease Control and Prevention in den Prozess des Studiums eine mögliche Variante von HCV entdeckt. Sie fanden heraus, um das Virus in Patienten, die eine akute und chronische Arten von Hepatitis hatten (62) und schlug vor, dass dieses Mittel für etwa 10% der Nicht-A-E Hepatitis ausmachten. Sie identifizierten das Virus auch in 1,5% der Blutspender, die eine normale Alanin-Aminotransferase-Spiegel hatte. Das Virus kann durch Transfusions verteilt werden, und die Risikofaktoren scheinen die für HBV und HCV, wie intravenöse Drogenmissbrauch und mehrere Sexualpartner aufzunehmen. HBV und HCV coinfections wurden auch in nicht weniger als 10% und 20%, bzw. (63. 64) identifiziert. Zahlreiche Studien von histopathologischen Veränderungen und dem klinischen Ergebnis legen nahe, dass HGV nicht eine wesentliche Ursache für Hepatitis allein sein kann und scheint nicht das klinische Ergebnis von Patienten zu verändern, die mit Koinfektion sind entweder HBV oder HCV. Stattdessen kann einfach das Virus ein "Passagier" Virus, das vorhanden ist, aber verursacht keine signifikante Pathologie (62. 65. 66. 67).

Eine weitere kürzlich beschriebene Virus ist der TT-Virus, ein Virus-DNA zu sehen im Zusammenhang mit Hepatitis in Japan, aber Fragen bleiben immer noch an seiner Bedeutung (68. 69).

DIAGNOSE PROBLEME: Tumoren und tumorähnliche LÄSIONEN

Regel die Diagnose von gutartigen oder bösartigen Tumoren der Leber machen, ist kein großes Problem für Pathologen, vor allem, wenn die Diagnose auf einer Resektion Probe hergestellt wird. können entstehen Schwierigkeiten, wenn die Biopsie-Proben sind jedoch klein im Kern oder Feinnadelaspiration (FNA) Biopsien oder wenn es notwendig ist, zwischen reaktiven Prozessen und gutartigen oder bösartigen Tumoren der gleichen Zelltyp zu unterscheiden. In diesen Situationen ist es wichtig, sich die definitive Kriterien für die Diagnose zu kennen und die Fallen inhärent in Kern oder FNA Biopsien zu verstehen, so dass die am besten geeignete diagnostische Probe erhalten werden kann.

Fall 6

Ein 65-jähriger Mann mit langjähriger Zirrhose unklarer Ursache wurde für die Bewertung für eine mögliche Lebertransplantation bezeichnet. Die Aufarbeitung ergab eine mögliche Lebermasse und eine CT-gesteuerte FNA-Biopsie durchgeführt wurde. Die Gegenwart von intakten Retikulin in den pigmentierten Zonen entspricht Zirrhose wegen Hämochromatose (Fig. 6A, B). Die nicht-pigmentierten Bereiche, die reticulin Rahmen fehlt stellen die Fragmente von gut differenzierten hepatozellulären Karzinoms (HCC), klare Zelltyp (Abb. 6A, B). Eisenfärbung zeigte 4 + / 4 + Positivität in der Leberzirrhose und kein Eisen im Tumor (Abb. 6C). Diagnose: Klar Zelle, gut differenzierte HCC in Hämochromatose entstehen

Klare Zelltyp des hepatozellulären Karzinoms bei Hämochromatose mit Zirrhose ergeben. EIN. Routinefärbung zeigt zwei Arten von Geweben auf der Probe. Das linke Feld braunes Pigment in der zirrhotischen Leber zeigt, fehlt dem rechten Pigment und die Hepatozyten haben blaß Cytoplasma (66). B. reticulin Fleck zeigt, dass die pigmentierten Bereiche intakt Rahmen (links) im Einklang mit Zirrhose, aber die blassen Zellen fehlt unterschiedliche Zellplattenarchitektur (rechts) im Einklang mit hepatozellulärem Karzinom (40). C. Eisenfärbung zeigt 4+ Eisen in der Leberzirrhose, aber kein Eisen im hepatozellulären Karzinom (50).

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Fall 7

Eine 29-jährige Frau mit Zirrhose wurde für eine Lebertransplantation für Autoimmunhepatitis bezeichnet. Ihre explantierten Leber enthielt sechs gut umschriebene tan Knötchen, die wesentlich größer ist als der Rest der Hintergrund cirrhotic Knötchen waren, Mess 1,4 bis 2,3 cm in größter Durchmesser. Es gab keine Anzeichen von Karzinomen. Der Hintergrund Zirrhose zeigten minimale entzündliche Aktivität, so die Diagnose von Autoimmunhepatitis in einem aktiven Stadium konnte histologisch nicht bestätigt werden. Die Knötchen hatte jeder zytologischen und architektonischen Besonderheiten (mit einem intakten reticulin Rahmen) eines gutartigen Knötchen (Abb. 7). Diagnose: macroregenerative Knötchen

Macroregenerative Knötchen. Die Retikulin stain zeigt eine intakte Zellplattenarchitektur ähnlich der in normaler Leber erwarteten oder einer zirrhotischen Knötchen (50).

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Fall 8

Ein 58-jähriger Mann mit einer Geschichte von Alkoholmissbrauch und Zirrhose wurde für eine Lebertransplantation bezeichnet. Seine explantiert Leber enthielt zwei grünlich Knötchen in der linken Lappen, einer Länge von 1,2 und 2,8 cm in größter Durchmesser. Die Abbildung zeigt Ergebnisse aus einem der Knoten (Abb. 8A, B). Der andere Knötchen wurde auch gut differenzierte HCC mit einer trabekulären Architektur und mehr kleine Zellenwechsel. Follow-up über einen Zeitraum von 2 Jahren hat sich kein Rezidiv des Karzinoms gezeigt. Diagnose: kleine, gut differenzierte HCC

Das hepatozelluläre Karzinom, fest Typ. EIN. der Tumor hat ein typisches hepatozytäre Aussehen mit eosinophilen Zytoplasma und rund, ziemlich einheitliche Kerne (66). B. reticulin Fleck zeigt Abwesenheit von Zellplatte Architektur (66).

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Diskussion: Das hepatozelluläre Tumoren

Diagnostische Probleme in der Regel entstehen, wenn von gut differenzierten, primären, malignen Läsionen zu unterscheiden gutartige proliferative Prozesse versuchen. Um dies zu tun, ist es zunächst notwendig, sich bewusst sein, die übliche Differenzialdiagnose für Läsionen in Zirrhose und Leber gegen noncirrhotic Lebern (70) (Tabelle 11); somit zuverlässige Informationen über den Hintergrund der Leber ist von entscheidender Bedeutung. Diese Informationen werden am besten durch Gewebebiopsie erhalten, wie Röntgenbefunde und sogar einen Eindruck des Chirurgen des Brutto Aussehen der Leber fehlerhaft sein kann. Ohne eine solche endgültige Informationen, kann es klug sein, Vorsicht walten zu lassen, wenn eine Diagnose zu stellen.

Große Zelle und kleinen Zellenwechsel

Wie der Name bereits in kleinen Zellenwechsel (auch als kleinzelliges Dysplasie bekannt) bedeutet, sind die Hepatozyten erheblich kleiner ist als die normale Leberzellen und erscheinen als eine Zone von Kern crowding oder erhöhte Kerndichte. Das Zytoplasma kann mehr basophilen sein als in normalen Hepatozyten, aber es gibt keine signifikante Kernatypien oder Erweiterung. Diese kleineren Zellen sollten in Cluster vorhanden sein und nicht als isolierte, einzelne Zellen. Kleine Zellenwechsel einer präneoplastischen oder neoplastischen Prozess könnte ein Anzeichen sein, sondern kann auch bei der Regeneration und Atrophie zu sehen.

Großzelligen Änderung (auch als großzelligen Dysplasie bekannt), im Vergleich besteht aus gestreutem Foci innerhalb einer zirrhotischen Leber vergrößerte Hepatozyten mit großen, häufig unregelmäßig geformte Kerne und Nucleoli aber mit einem normalen Kern: Zytoplasma-Verhältnis. Seine präneoplastischen Natur ist verwickelt, aber möglicherweise nicht vollständig bewiesen, und einige Forscher glauben, dass es eine Form von degenerativen oder reaktive Veränderung darstellen kann (71). Wenn jedoch Cluster von Zellen mit großen Zellenwechsel gesehen werden, könnten die Ergebnisse mehr kompatibel mit einer präneoplastischen oder neoplastischen Fokus.

Ein Problem ergibt sich in der Nomenklatur für große und kleine Zellenwechsel (Dysplasie) wegen der neuen Empfehlungen Weltkongresse «den Begriff zu verwenden, Dysplasie für Knötchen oder Herde atypia die präneoplastischen sein gedacht werden, um (72) (siehe Abschnitt "Das hepatozelluläre Tumoren in der Leberzirrhose"). Offensichtlich ist die Verwendung der gleichen Bezeichnung für verschiedene Entitäten in dem gleichen Organ kann verwirrend sein, so dass die Empfehlung zu verwenden, große und kleine Zellenwechsel Anstatt von große und kleine Zell Dysplasie die zytologische (zelluläre) ändert sich in der Leber zu beschreiben und den Begriff zu reservieren dysplastische für Knötchen oder Brennpunkte, die gedacht sind präneoplastischen in der Natur zu sein.

Das hepatozelluläre Tumoren in der Leberzirrhose

In zirrhotischen Lebern, wäre jedoch eine Masse höchstwahrscheinlich entweder eine macroregenerative (oder dysplastische) Knötchen (mit oder ohne Fetteinlagerungen) oder HCC (Tabellen 11 und 12). Metastasierten Tumoren betreffen selten Zirrhose und Leber. Große Knötchen mit atypischen Merkmalen, wie zum Beispiel eine andere Farbe aus dem Hintergrund cirrhotic Knötchen zu sein (grüner, blasser, mehr gelb, etc.), unregelmäßig zu sein, im Gegensatz zu gleichmäßig abgerundeten Ränder aufweisen, oder eine Tendenz aufweist, zu erweitern oder Ausbuchtung, wenn die Anfangs Schnitt wird durchgeführt, sollte der Verdacht eines frühen HCC erhöhen. Darüber hinaus, dass jeder Knoten größer als 3 cm am meisten repräsentiert wahrscheinlich eine echte Neubildung; ist jedoch ein Vorbehalt, dass röntgenologisch oder durch grobe Inspektion, mehrere regenerative Knötchen als eine einzige große Masse erscheinen.

Macroregenerative Knötchen (MRN) oder low-grade dysplastische Knötchen (Fall 7) (Tabelle 12), früher bezeichnet als eine Form der adenomatösen Hyperplasie (73), gewöhnliche adenomatöse Hyperplasie (74), Typ-I-MRN (75), einfache MRN (76), oder große regenerative Knötchen (72), messen mehr als 0,8 cm im Durchmesser und vermutlich regenerative Foci von Hepatozyten innerhalb einer zirrhotischen Leber darstellen gegen ein abnormaler Klon. (Wenn die Läsion gedacht einer neoplastischen Klon repräsentieren eher als eine regenerative Knötchen, der Begriff low-grade dysplastische Knötchen (72) kann für diese Läsion verwendet werden, Abschnitt über die Borderline-Knötchen.) Auf lichtmikroskopische Untersuchung sehen, halten MRNs die Zellenplatten Architektur und reticulin Rahmen der typischen kleineren regenerativen Knötchen und die Hepatozyten-Morphologie ist unauffällig oder zeigt nur milde zytologischen atypia. MRN enthalten in der Regel Portaltrakte und Zentralvenen, und weil sie so groß sind, kann eine Kernbiopsie nicht die Faserzüge offenbaren, die sie von dem Rest der Leberzirrhose trennen; Somit kann eine Biopsieprobe normale Leber ähneln. Ein reticulin Fleck kann jedoch offenbaren zweischichtige Zellplatten und Schichten von Retikulinfasern am Rand der Probe Fragmente, von denen beide Merkmale von Zirrhose und Knötchen sind (76). MRNs kann auch erhöht Eisenspeicher enthalten, Galle und Mallory-Körper, und sie können Verfettung (73. 77. 78) unterzogen werden. MRNs sind nicht mit einer signifikanten Erhöhung der Serum -fetoprotein (AFP) (79) zugeordnet ist.

(Histologisch ähnliche Knötchen auftreten, auch in noncirrhotic Lebern mit chronischen Gefäßerkrankung wie Budd-Chiari-Syndrom oder Portalvenenthrombose oder als Folgen der akuten Nekrose. Nomenklatur für diese nach Knötchen auf den Weltkongressen für Gastroenterologie ist multiacinar regenerative Knötchen. früher adenomatöse Hyperplasie [72] bezeichnet.)

MRNs mit Borderline oder offenkundige bösartige Veränderungen wurden in Japan viel studiert, wo man glaubt, dass die Läsionen präneoplastischen oder neoplastischen sein kann, vor allem, wenn sie als kleine Zellwechsel mit zytologische Atypie so verbunden sind, oder Dysplasie (siehe oben), Fett, klarzelligen zu ändern oder zu Clustern von Mallory hyaline Körpern. Von diesen atypischen Merkmalen, scheint kleine Zellenwechsel ein viel größerer Risikofaktor als große Zellenwechsel (Dysplasie) für die Entwicklung einer HCC (Tabelle 13) zu sein.

Borderline Knötchen (Tabelle 12), oder hochwertige dysplastic Knötchen (Früher als atypische adenomatöse Hyperplasie bekannt [74 80], Typ-II-MRN [75] und atypische MRN [76]), haben atypische Merkmale, die nicht offen Diagnose von malignen Erkrankungen sind aber, die von unsicheren Malignitätspotential (72). Diese Knoten können Herde Fett haben, Mallory-Körper, Galle, Eisen oder klar Zellenwechsel (76). Es kann Herde kleinzelligen Veränderung, die das Auftreten einer erhöhten Kerndichte in der betroffenen Zone geben kann. In Grenz Läsionen kann die Kerndichte von bis zu doppelt so viel wie normal ist, ohne dass es ein wesentliches Anliegen für HCC ist (76). Solche Knoten können auch bedeutsamer Schwerpunkt nimmt in der reticulin Rahmen zeigen und Leberzellplatten bis zu drei Zellen dick sein kann, aber nicht in homogene Gruppen von Knochenbälkchen angeordnet werden. Die Ränder der Knötchen können unregelmäßig herausragen, und isolierte drüsenartigen Strukturen (pseudoglands) vorhanden sein.

Die Weltkongresse für Gastroenterologie haben zwei Typen von dysplastischen Knötchen, niedrige und hohe Qualität (72) vorgeschlagen. Die low-grade dysplastische Knötchen sind gedacht, um eine klonale Proliferation zu vertreten und werden durch milde atypia gekennzeichnet. Die Hepatozyten kann mit eosinophilen Zytoplasma vergrößert werden; die Kern: Plasma-Relation kann niedrig, normal oder leicht erhöht (kleine oder große Zelle ändern) sein; Kernatypien ist minimal; und Mitosen fehlen. Mallory-Körper kann größer oder kleiner als der umgebende Leber, dass sein gesehen, und Eisengehalt werden. Die Breite der Zellenplatten ist ähnlich der MRN, und die Gesamt Atypie ist so, dass viele diese Läsionen in Betracht ziehen würden innerhalb der lichtmikroskopischen Bereich der MRN fallen, wie oben beschrieben. Die hochgradige dysplastische Knötchen hat die gleichen diagnostischen Kriterien wie dem Borderline-Knötchen.

Zusätzlich können enthalten einige kleine Knötchen dysplastische Herde so klein wie 1 mm im Durchmesser. Diese Herde können kleine oder große Zellenwechsel bestehen aus Clustern und sind besonders häufig bei AAT-Mangel, Tyrosinämie und chronische Hepatitis B. Diese atypischen Herde führen häufig zu einer mikroskopischen "Knötchen-in-Knötchen" Muster der Histologie in der Leberzirrhose.

Vor kurzem haben vaskulären Studien von zirrhotischen und dysplastischen Knötchen sowie von HCC (81) mehrere ungepaarte Arterien und sinus Kapillarisierung gezeigt in dysplastischen Knötchen und HCC (wie durch CD34-Färbung identifiziert) im Vergleich mit den zirrhotischen Knötchen mit den größten Veränderungen in der HCC. Diese Ergebnisse bestätigen ein Element der Neoangiogenese und unterstützen das Konzept, dass die dysplastischen Knötchen stellt einen Schritt in Richtung auf eine neoplastische Transformation.

Im gut differenzierten HCC (Tabelle 12) (Rechtssachen 6 und 8), zytologische Atypie (kleine oder große Zelltyp) können sowie bedeutende architektonische Anomalien wie zahlreiche Knochenbälkchen mindestens drei Zellen dick, dass Form Zonen von unregelmäßigen Zellplatten (82) zu sehen. Bei wesentlichen Grad von kleinen Zellenwechsel, die auf Hämatoxylin und Eosin-Färbung oder einer mehr als Verdoppelung der Kerndichte sind, dann sollte ein reticulin Fleck verwendet werden, für abnorme Zellplatte Architektur zu untersuchen. Da gutartige Knoten über ein gut ausgebautes reticulin Rahmen haben soll, unterstützt das Fehlen einer solchen stark eine Diagnose von Karzinomen. Angioinvasion kann auch für HCC diagnostisch sein, aber dies kann nicht auf kleine Proben oder in kleinen Läsionen offensichtlich. Eine Vielzahl von Subpopulationen der Zelldifferenzierung kann vorhanden sein, einschließlich klare Zellenwechsel, Mallory Körperbildung, eosinophile Veränderung oder Einschlüsse, Verfettung, oder das Vorhandensein von Galle (83. 84. 85). Darüber hinaus ist das Vorhandensein von zahlreichen pseudoglands ein weiteres Merkmal, das in der Regel anzeigt, Karzinom ist (86). Allerdings sind die wichtigsten diagnostischen Marker für HCC die architektonischen Besonderheiten von unregelmäßigen und verdickte Zellplatten und den Verlust von reticulin. Völlig bösartige Veränderungen sogar in ein entwickeltes Mikrofokus- weniger als 1 mm Durchmesser gewährleistet eine Diagnose von HCC in einer Einstellung von einer zirrhotischen Leber.

In einigen Fällen von gut differenziertem HCC, Bindegewebssepten trabekulären Zellplatten trenn vorhanden sein. Dies wurde als das genannte szirrhösen Variante des HCC. Diese Septen können mit reticulin stark positiv färben, aber die Zellplatten sind in der Regel größer als zwei Zellen dick wie in den typischen trabekulären-Typ Läsionen ohne Fibrose.

Differenzialdiagnose. Erkennungsmerkmal Fälle von gut differenzierten HCC aus einem regenerativen Knötchen können diagnostische Probleme für den Pathologen stellen, vor allem auf FNA Biopsien. Die Literatur zu diesem Thema befasst sich hauptsächlich mit Läsionen von mäßige bis schlechte Differenzierung, die relativ einfach sind (87. 88). Die Hauptprobleme entstehen, wenn der Pathologe versucht, die Diagnose auf FNA Biopsie-Material von einer gut differenzierten hepatozellulären Läsion zu machen, ohne dass und eine Knopfzelle Vorbereitung der Prüfung, die für architektonische Bewertung durch Hämatoxylin und Eosin und reticulin Flecken (89. 90 erlauben würde. 91. 92). Auf Abstrichen, architektonische Anomalien wie ungewöhnlich dicke Knochenbälkchen durch Endothelzellen ausgekleidet leicht zu unterscheiden von regenerativen Zellplatten gestört oder schwierig sein kann. Auch kann es unmöglich sein, zu bestimmen, ob die abgetasteten Hepatozyten kleinzelligen Änderung darstellen, weil es keine normalen Zellen, mit denen abgetastet werden, um sie zu vergleichen, und ferner die verschmierten Zellen können durch Schrumpfen, Trocknen oder Verdrängung Artefakte beeinträchtigt werden. Somit wird eine erhöhte Kern: Zytoplasma-Verhältnis oder eine erhöhte Keimdichte, die oft in HCC auftritt, leicht übersehen werden kann. Große Zellenwechsel innerhalb einer Leberzirrhose kann sehr ähnlich zu einem gut differenzierten HCC in einer Leberzirrhose entstehen auf FNA Biopsie-Abstrichen, da beide Läsionen nur wenige atypischen Zellen vor dem Hintergrund einer mehr normal erscheinende Hepatozyten haben. Kleine Läsionen weniger als 2 cm sind besonders anfällig für schlechte Probenahme. Wenn die Läsion klein ist, ist die umgebende zirrhotischen Leber wahrscheinlich abgetastet worden sind, was in der Gegenwart von duktalen Epithel oder lipochrome beladene Hepatozyten von der benachbarten Leber auf dem Abstrich, und die Tumorzellen fehlen kann. Die Gegenwart von Galle, Fett oder Mallory Körper ist kein spezifisches diagnostisches Kriterium, da diese in beiden MRNs und HCCs gefunden werden kann. Daher sind Abstriche allein oft nicht ausreichend, um eine Diagnose zu machen, und eine Zelle Taste sollte auszuwerten Architektur erhalten werden. Des Weiteren wird, wenn eine FNA Biopsie-Probe nicht offensichtlich HCC offenbaren, dann wäre eine Kernbiopsie geeignet sein Architektur weiter zu bewerten.

Bisher besondere Flecken und Immunperoxidase Studien haben keine große Hilfe gewesen gutartige Wucherungen hepatozellulären von bösartige bei der Differenzierung; jedoch können diese Flecken HCC von metastatischen Adenokarzinomen oder Cholangiokarzinom unterscheiden. Mucicarminophilic Material ist in vielen Adenokarzinomen (einschließlich Cholangiokarzinome) und gemischte hepatozellulären-Cholangiokarzinome. AFP kann in HCC fokal positiv sein, aber viele (50 bis 80%) HCCs färbt nicht auf (93) und die kleinen HCCs sind fast immer negativ. Keratin Fleck AE1 / AE3 (Keratin Cocktail) ist in der Regel negativ in HCC (einige Zellen können Fleck), ist aber diffus positiv in Adenokarzinom; CAM 5.2 Keratin reagiert mit den meisten HCCs und Adenokarzinom in einem diffusen Muster (94). Cytokeratin 7 (CK7) in einem Fokusstruktur in HCC allgemein positiv sein, und dies bedeutet nicht, cholangiolar Differenzierung. CK19 und 20 neigen dazu, diffus negativ in HCC (70 bis 80%) (95. 96), mit verschiedenen Kombinationen positiver in anderen Arten von Adenokarzinomen (97) zu sein. Zum Beispiel neigen kolorektalen Adenokarzinomen CK7 negativ, CK20, positiv zu sein; Pankreaskarzinome CK7 positiv, CK20 positiv; und Cholangiokarzinome CK7 positiv, CK20 negativ, CK19 positiv. Anfärbung der Gallenkanälchen mit polyklonalen carcinoembryonales Antigen (CEA) spezifisch für HCC (98), während zytoplasmatische Anfärbung mit polyklonalem CEA und zytoplasmatische und membranöse monoklonale CEA typisch für Adenokarzinome ist (99), aber nicht von HCC. Andere Marker für Adenokarzinom, wie Leu-M1 und B-72.3, sind wahrscheinlich nicht so spezifisch, aber neigen dazu, mehr positiv zu sein in Adenokarzinom als in HCC (93). Verschiedenen neuroendokrinen Verfleckungen, wie Grimelius und Immunperoxidase Verfleckungen, wie neuronenspezifische Enolase, Chromogranin-A und Neurotensin, wurden in hepatozellulären Malignitäten, positiv zu sein, einschließlich Fibrolamelläres Karzinom und Hepatoblastom (100 101) berichtet. Somit ist ein Tumor, der in einer zirrhotischen Leber auftritt und dass erscheint morphologisch als typisches HCC aber hat eine Brenn positive Färbungsmuster mit einer dieser neuroendokrinen Marker sollten wahrscheinlich als HCC mit neuroendokrinen Differenzierung betrachtet werden. Vor Ort Hybridisierung für Albumin-Boten-RNA kann auch der Nachweis hepatozellulären Differenzierung (102) als nützlich erweisen.

Das hepatozelluläre Tumoren in noncirrhotic Lebern

In einer noncirrhotic Leber bei einem älteren Patienten, mehr eine Tumormasse wahrscheinlich wäre ein metastasierendem Karzinom als primären Leber Prozess (Tabelle 13) sein, aber in einem jüngeren Patienten, mehr die Läsion wahrscheinlich FNH (FNH), teilweise knotige darstellen Transformation, Adenom oder die fibrolamellären Variante des HCC (die letzten beiden mehr sind bei jungen Frauen häufig zu sehen ist). Primäre HCC des nonfibrolamellar Typ kann auch in der Leber noncirrhotic treten in der Regel bei älteren Patienten, obwohl es wesentlich ist häufig mit Leberzirrhose. Diagnosemöglichkeiten bei Kindern sind hepatoblastoma gegen andere seltene Tumoren wie mesenchymalen Hamartom, wenn die Läsion in hepatozellulären Natur ist.

Die Pathologie der metastatischen Läsionen wird in diesem Kurs nicht berücksichtigt. Diese Läsionen jedoch machen den Großteil aller Lebertumoren, und es ist wichtig, eine vollständige Anamnese zu erhalten, die alle früheren Neoplasmen anzeigen würde. Metastasierung sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein Tumor zytologische Merkmale nicht typisch für einen primären Leber Läsion zeigt. Immunoperoxidase oder andere spezielle Flecken, wie oben beschrieben verwendet werden soll, falls notwendig.

FNH

FNH ist gedacht, um ein nicht-neoplastischen Tumor zu sein, die als Teil einer Gefäßfehlbildung / Hamartom auftreten können; Hämangiom; oder Reaktion auf eine frühere, lokalisierte Beleidigung, wie Ischämie (103 104 105). FNH wurde ursprünglich fokale Zirrhose wegen seiner Ähnlichkeit zu einer Zirrhose mikroskopisch genannt. Es enthält in der Regel große Bänder aus Fasergewebe, das in der Mitte der Läsion prominenteste sein kann, der so genannten stel Narbe, aber das Brutto Funktion ist nicht immer vorhanden. Variable Zahl von Gallengänge oder Ductuli sind in dem Fasergewebe. Groß, muskulös Gefäße sind in den größeren faserige Bands, aber keine großen Gallengänge sind mit ihnen verbunden sind, das Konzept unterstützen, dass diese Schiffe sind abnormal und die Läsion ist eher ein hamartomatöse ein.

Differenzialdiagnose. Da FNH als mehrere Knoten innerhalb derselben Leber darstellen kann, kann es aus mehreren Adenome oder metastatischen Läsionen Differenzierung durch grobe Untersuchung schwierig sein. Eine mikroskopische Untersuchung sollte schnell Metastasen aus der Differentialdiagnose zu beseitigen, aber es von Adenomen zu unterscheiden kann auf kleinen Kern oder FNA Biopsien schwierig sein. Somit sollte die Probennahme ist der Schlüssel, um die notwendigen ductularen Strukturen in der faserigen Stroma in FNH identifiziert, aber nicht in Adenom.

Teil knotige Transformation

Teil knotige Transformation ist eine perihiläre Läsion regenerativer Hepatozyten ohne Fibrose zusammen. Diese Läsion ist wahrscheinlich eine Brenn Variante zu sein, knotige regenerative Hyperplasie (NRH), ein diffuser Prozess die gesamte Leber beteiligt, und beide können in portale Hypertension führen. Die Knötchen in beiden Läsionen enthalten regenerierenden Leberzellen mit verdickten Zellplatten, die benachbarte nonregenerating Einzelzellenplatten komprimieren. Diese regenerative und Druck hepatozytäre Änderungen können leicht mit dem reticulin Fleck beobachtet werden. Portal Flächen vorhanden sind und im wesentlichen normal. NRH, die auch als knotige oder micronodular Transformation bekannt ist, wurde in Verbindung mit einer Vielzahl von Krankheitszuständen, einschließlich Immunkomplexkrankheiten, lymphoproliferative oder myeloproliferative Erkrankungen, massiven Lebermetastasen, immunsuppressive medikamentöse Therapie, PBC, organischen Herzerkrankungen, Läsionen mit rechts gefunden seitige Herzhypertrophie wie pulmonaler Hypertonie, und systemische Amyloidose (106 107 108 109 110 111). Die Ursache beider Läsionen ist unbekannt, aber eine reaktive Hyperplasie nach einer ischämischen Verletzung oder unregelmäßigen Durchblutung der Leber wurde als möglicher Faktor in Zusammenhang gebracht.

Differenzialdiagnose. Klinisch und grob, NRH ist oft verwechselt Zirrhose wegen klinischer Evidenz der portalen Hypertension oder grober Nodularität der Leber. Allerdings sind Leberfunktionstests gewöhnlich minimal abnormal, und natürlich, zeigt das Biopsie keine signifikante Fibrose. Diese Läsion kann besonders schwierig sein, auf Nadelbiopsie zur Diagnose und nur etwas leichter auf einem tiefen Keil Biopsie zu diagnostizieren. Ein reticulin Fleck dicke regenerierende Zellplatten enthüllt die dazwischenliegenden diejenigen Komprimieren zumindest kann die Diagnose von NRH vorschlagen. Ein diagnostisches Problem ist NRH von makronoduläre Zirrhose zu unterscheiden, wenn die Biopsie die charakteristischen Faserzüge des letzteren fehlt. Eine weitere diagnostische Überlegung ist die MRN, in denen normale Portalzonen auch alltäglich sind. Weder makronoduläre Zirrhose noch MRN würde jedoch erwartet werden, das variable Muster der Regeneration und Kompression von Hepatozyten zu zeigen, die NRH zeigt.

Zur partiellen noduläre Transformation ist die klinische Eindruck wahrscheinlicher, dass eines Tumors innerhalb eines noncirrhotic Leber zu sein, und eine angemessene Probennahme wieder benötigt wird es von einem Adenom oder einer FNH zu unterscheiden. Im Gegensatz zu den teilweise knotige Transformation fehlen würde, Adenom Portalzonen (siehe unten) und FNH würde abnormal portalartige Zonen mit Gallengang Proliferation und Fibrose (siehe oben).

Leberadenom

Leberadenom ist die gutartige Läsionen, die am ehesten mit einer Geschichte von oralen Kontrazeptiva und ist sehr selten in der Kindheit verbunden ist, vor allem bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter (112 113) auftritt. Es kann einzeln oder als multiple Knoten (in der Regel der ehemalige) erscheinen. Es kann oder auch nicht eingekapselt werden und ist in der Regel ziemlich rund, mit glatten Rändern. Auf die Lichtmikroskopie, imitieren die Zellplatten normale Leber aber zwei bis drei Zellen dick sein. Reticulin Bildung ist vorhanden, aber kann als in normalen (oder regenerative) Leber gesehen weniger. Keine Galle Ductuli oder Portal Triaden sind in der Läsion, aber zentrale aderartigen Gefäße vorhanden sind. Darüber hinaus große Muskelgefäße (Arterien und / oder Venen) sind in der Regel vorhanden. Die Zytologie der Tumorzellen ist sehr ähnlich zu normaler Leber, obwohl die Hepatozyten etwas größer sein kann oder kleiner als normal. Üblicherweise Kerne sind relativ klein, rund und einheitlich und haben kleine Kernkörperchen. Fibrosis, Blutungen, Nekrosen, Galle Produktion, Pseudo-Drüse (acinar) Bildung und Verfettung kann auftreten, und Glykogen Ablagerungen, lipochrome Pigment und Mallory-Körper vorhanden sein. Mitosen und Gefäßinvasion nicht zu sehen sind. Selten hat ein HCC in einer Läsion histologisch und klinisch einem Adenom (113 114) entstanden. Adenome können bei der Festlegung der Glykogenspeicherung Störung (115) entstehen auch.

Differenzialdiagnose. Adenom, teilweise knotige Transformation, FNH, und sogar normale Leber kann auf einer FNA Biopsie-Probe praktisch unmöglich zu Diagnose, weil ihre zytologischen und architektonischen Eigenschaften so ähnlich sind. Eine Kernbiopsie ist ein besseres Verfahren zur Herstellung einer diagnostischen Probe zu erhalten, aber der Kern lang genug sein müssen (1,5 bis 2 cm) Material mit charakteristischen architektonischen Merkmale zu erhalten, wie das Fehlen von Portalzonen in Adenom oder einer fokalen Zirrhose wie Bild in FNH. Das Vorhandensein von ungewöhnlich große muskuläre Arterien (oder Gefäße) ohne einen entsprechenden großen Kanal wäre typisch für FNH oder Adenom sein, aber nicht von normalen Leber; jedoch kann es notwendig sein, einen Keil oder excisional offene Biopsie zu tun, um deutlich die Läsionen zu unterscheiden, wie oben beschrieben.

Fibrolamelläres Variante des HCC

Die fibrolamellären Variante des HCC stellt sich auch in noncirrhotic Leber aber tritt in der Regel bei jüngeren Personen als solche mit Zirrhose und HCC, und Serum-AFP ist in der Regel nicht erhöht. Dieser Tumor, wie ursprünglich beschrieben (116 117), hat reichlich, dicht, faserig, Stroma-Bands, die die Nester und Cluster von Tumorzellen zu trennen. Die malignen Hepatozyten variieren in Form, aber in den meisten Fällen, die Zellen sind groß und haben polygonal, eosinophile und granular Zytoplasma.

Differenzialdiagnose. Da dieser Tumor in noncirrhotic Lebern von jüngeren Menschen auftritt, muss es von den gutartigen Läsionen unterschieden werden (siehe oben), die in einer ähnlichen klinischen Umgebung auftreten. Die zytologischen Pleomorphismus des Tumors ist der Schlüssel zur Diagnose, als normale Leber und die mit gutartigen Tumoren hepatozytären fehlt diese Funktion. Leider ist die faserige Komponente in unserer Erfahrung nicht ohne weiteres durch FNA-Biopsie, da die Schneidnadel wahrscheinlich bevorzugt die Tumorzellen extrahiert abgetastet, anstatt den dichten Stroma. Somit kann die Diagnose kann nicht vollständig auf definitive FNA-Biopsie-Proben. Weil die Diagnose von HCC Fibrolamelläres eine günstige Prognose bedeutet, im Vergleich zu anderen HCCs, sollte man bei der Anwendung der Kriterien strenger werden, wenn die Diagnose. das szirrhösen Variante des HCC das geschieht in der Regel in der Leberzirrhose enthält auch erhebliche Fasergewebe, aber es hat nicht die unverwechselbare Lamellen Fibrose und pleomorphen zytologische Merkmale im fibrolamellären Art gesehen. Ein weiterer fibrosierende Tumor der Leber, der sogenannten sklerosierende Leberkarzinom. die mit Hyperkalzämie verbunden ist, wurde ebenfalls beschrieben (118) ist. Diese Art von Karzinom hat umfangreiche Fibrose, kann von hepatozellulären oder cholangiolar Typ sein, und tritt bei Zirrhose und noncirrhotic Leber; aber wiederum solche Läsionen haben nicht die typischen hepatozellulären zytologische Merkmale Fibrolamelläres Karzinom. Da somit eine Diagnose der fibrolamellären HCC eine günstige Prognose impliziert im Vergleich zu anderen HCC oder cholangiolar Karzinom, die Einhaltung dieser diagnostischen Kriterien sollte angewendet werden, wenn die Diagnose.

Das hepatozelluläre Tumoren bei Kindern

Bei Kindern ist die Differentialdiagnose von hepatozellulären Tumoren wesentlich anders als bei Erwachsenen. Fälle von HCC sind sehr selten, aber wenn gesehen, sie sind im Wesentlichen immer in der Einstellung der Zirrhose oder einer Stoffwechselstörung wie Tyrosinämie. HCC bei Kindern hat die gleichen architektonischen und zytologischen Merkmale bei Erwachsenen (119).

Hepatoblastom ist die häufigste von Kindern hepatozellulären Tumor. Die häufigsten sind histologischen Subtypen die epithelialen oder epitheliale-mesenchymale Typen, von der kleinen Zelle undifferenzierten (anaplastisches) Art gefolgt, und macrotrabecular Typ (120). Der epitheliale Subtyp unterscheidet sich in zwei Muster: der fetalen und der embryonal. Die fetale Differenzierung besteht aus polygonalen Tumorzellen mit runden, mittelgroße Kerne und moderate Mengen an eosinophilen Zytoplasma. Die Tumorzellen sind kleiner als die normale Leberzellen und fötalen Leberzellen ähneln. Sie sind in Schnüre angeordnet und enthalten oft Glykogen oder Fett, das als Wechsel rosa und weißen Cytoplasma-Muster auf Low-Power-Lichtmikroskopie erscheint. Es ist eine deutliche Verringerung des Retikulin Rahmens in den meisten Zonen. Die embryonale Muster besteht aus kleineren, dunkleren Färbung Zellen mit mageren, mehr basophilen Zytoplasma hergestellt. Die Zellen werden oft in einem acinar oder rohrförmigen Muster angeordnet sind. Einige Studien zeigen eine bessere Prognose für Patienten, die Tumoren von überwiegend fötalen Differenzierung haben (gt; 75% des Tumors) (121).

Die kleine undifferenzierte Zelle (anaplastisches) Typ besteht aus einer ziemlich einheitliche Population von Zellen zusammengesetzt, die Anzeichen eines epithelialen oder Stroma-Differenzierung fehlt und konnte für Neuroblastom, Lymphom oder Rhabdomyosarkom verwechselt werden. Dieser Subtyp wird auch oft mit dem fetalen-epithelialen Subtyp assoziiert und scheint eine schlechtere Prognose haben, wenn vorhanden.

Die architektonischen Merkmale des macrotrabecular Typ hepatoblastoma sind ähnlich denen der trabekulären Variante des HCC, aber das Vorhandensein dieses Muster wahrscheinlich nicht die Gesamtprognose verschlechtern. Die Trabekel sollte mindestens 10 Zellen dick ist und in einem sich wiederholenden Muster sein. Zytologische Atypie können vorhanden sein, aber die Zellen sind in der Regel kleiner als normal und nicht größer ist als in vielen HCCs. Laut Haas et al. (122), ist diese Variante immer mit dem fetalen-epithelial Subtyp assoziiert, so dass es von HCC durch gründliches mikroskopische Untersuchung der resezierten Tumorprobe für die fötale Muster unterschieden werden können.

Mesenchymalen Elemente, einschließlich Osteoid, Knorpel- und fibrösem Gewebe können unterschiedliche Grade der Differenzierung zeigen. Die Anwesenheit von Stroma-Elemente wahrscheinlich nicht beeinflusst Prognose. Extramedulläre Hämatopoese kann oft vorhanden sein.

Differenzialdiagnose. Diagnose Probleme entstehen, wenn die verschiedenen Formen der hepatoblastoma von anderen Tumortypen zu differenzieren versucht, wie beispielsweise eine hepatische Adenom, HCC, embryonale Karzinome, Neuroblastom, Lymphom, Rhabdomyosarkom oder auf sparse Biopsiematerial. Zum Beispiel sollte eine reine fötalen Art der Differenzierung nicht mit Leberadenom verwechselt werden, die bei Kindern extrem selten ist, die über 10 Jahre jünger sind. Die fötalen Komponente hepatoblastoma enthalten sollte kleiner als normale Leberzellen mit erhöhter Kerndichte (erhöhte Kern: Zytoplasma-Verhältnis) und wahrscheinlich ein "Licht und Dunkelheit" zytoplasmatischen Änderung aufgrund der Ablagerung von Glykogen und Fett, wie oben beschrieben (Tabelle 14). Polyklonale CEA wird in der fötalen Zonen (123) positiv sein. Die macrotrabecular Art von hepatoblastoma normalerweise nicht über die Variation in der Zellgröße oder Zellvergrößerung in vielen HCCs gesehen, die nur tritt selten bei Kindern mit noncirrhotic Lebern. Aber diese Form von hepatoblastoma konnte immer noch unmöglich sein, von HCC zu unterscheiden durch histologische Mittel; so kann eine weitere Probenahme oder Resektion hilfreich sein. Die kleine Zellenvariante kann durch Leukocyten gemeinsames Antigen und / oder B- und T-Zell-Lymphozyten-immunhistochemischen Marker (wie die AFP kann negativ sein [124]) von Lymphom zu unterscheiden, aber die Differenzierung von neuroendokrinen Tumoren ist problematischer, weil Hepatoblastomen neuroendokrinen demonstrieren Differentiation (101). Man könnte auch vermuten, dass fokale rhabdomyoblastic Differenzierung vorhanden sein könnte. Auch hier sollten gründliche Untersuchung der Biopsie oder Resektion Probe zeigen andere Muster der Differenzierung in hepatoblastoma. Ein weiterer Punkt zu beachten ist, dass die Tumoren können "unterscheiden" nach Chemotherapie (125).

Tabelle 14 — Differenziert Eigenschaften: Hepatoblastom Gegen Adenom.

In hepatoblastoma, wie in HCC, kann AFP-Spiegel erhöht; jedoch in der ehemaligen, sind die Patienten in der Regel jünger (jünger als 2 Jahre im Vergleich mit älter als 5 Jahre für HCC), und es ist in der Regel kein Hintergrund Zirrhose oder der zugrunde liegenden Stoffwechselstörung. AFP auch in embryonalem Malignitäten kann wie Dottersack Tumor erhöht werden, so ist dies für HCC oder hepatoblastoma nicht spezifisch. AFP sollte nicht signifikant bei gutartigen hepatozellulären Läsionen erhöht werden, wie Adenom oder FNH.

mesenchymale Hamartoms

Ein weiterer seltener Tumor bei Kindern mesenchymalen Hamartoms. früher bekannt als Schwellkörper lymphangioadenomatoid Tumor, zystische Hamartom oder gutartige mesenchymoma (126). Diese gutartigen Tumor kann groß sein und enthält Cluster von normal erscheine angeordnet Hepatozyten in Zellplatten mit einem reichhaltigen myxoid Stroma versetzt, die zahlreiche verzweigte Gallengänge enthält. Viele zystische Räume durch abgeflachte Zellen ausgekleidet sind ebenfalls vorhanden, mit einem durchscheinenden Flüssigkeit oder gelartige Material gefüllt ist. Das Stroma enthält oft kleinere lymphatischen artige Kanäle.

Differenzialdiagnose. Wenn zystische Räume die prominentesten Komponenten des Tumors sind, können mesenchymale Hamartoms grob polyzystischen Lebererkrankung ähneln. Allerdings ist die mesenchymalen Hamartoms ein einziges Knötchen eher als eine multifokale Läsion, und das Stroma (die Ductuli zwischen den Zysten enthält) mehr im Vordergrund und myxoid als die zwischen den Zysten der polyzystischen Krankheit gesehen. Infantile hemangioendothelioma auch viele Kanäle trennt die Gefäß Schlitze und Stroma im gesamten Tumor, aber dieser Tumor hat mehr prominente Gefäße, oft mit festen Bereichen der endothelialen Proliferation, als gesehen mit mesenchymalen Hamartoms enthalten.

Vaskuläre und STROMALEN Neubildungen

In der Leber erkennt das Hauptproblem bei der Diagnose von vaskulären und Stromatumoren ihre mesenchymalen Naturen. Dies kann besonders schwierig sein, auf kleinen Kern oder FNA Biopsie-Proben. Auch gemeinsame Läsionen wie Kavernom. die stellen kein diagnostisches Problem in reseziert Leber kann auf FNA Biopsie-Proben nicht mehr zu erkennen, da sie nur sehr wenige Zellen enthalten und liefern sehr blutige Biopsieproben. Gleichfalls, Kaposi-Sarkom in der Leber ist in der Regel nicht ein klinisches diagnostisches Problem bei einem Patienten, die eine Geschichte von AIDS und Kaposi-Sarkom an anderen Stellen hat, aber auch hier kann es schwierig oder unmöglich sein, mit FNA zu diagnostizieren. hemangioendothelioma in Kindern, epithelioid hemangioendothelioma. und Angiosarkom alle sind selten, und die Diagnose einer dieser Tumoren ist auf einem Kern oder Keilbiopsieprobe oder reseziert Gewebe am besten gemacht ausreichend die zytologischen und architektonischen Besonderheiten zu untersuchen.

Fall 9

Eine 25-jährige Frau, die Geschichte hatte der "vaskuläre Masse" der Leber wurde Resektion UCSF bezeichnet. Zum Zeitpunkt der Operation, zwei Läsionen Mess 2,7 und 3 cm festgestellt. Der Tumor wurde von epithelioid zu Spindelzellen zusammengesetzt, einige mit einem Siegelring artige Konfiguration, die in einem myxoid zu faserigen Stroma eingebettet wurden (Fig. 9A). Der Tumor wuchs um Portalfelder (Abb. 9A) und neigten dazu, in die Venen zu wachsen (Abb. 9B). Restfaktor VIII und CD34 immunhistochemische Färbungen waren auf den Tumorzellen positiv, das Gefäß Bestätigung statt hepatozellulären oder cholangiolar Art des Tumors. Diagnose: epithelioid hemangioendothelioma

Epitheloiden hemangioendothelioma. EIN. der Tumor zeigt Spindel epithelioid in einem myxoid faserige Stroma eingebetteten Zellen. Einige Zellen haben einen Siegelring wie Konfiguration. Eine normale Portalbereich wurde (unten Mitte) erhalten. B. elastochrome stain zeigt eine zentrale Vene, die vollständig okkludiert von Tumorzellen (20) ist.

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Diskussion: Vaskuläre Neoplasien

epitheloiden hemangioendothelioma ist eine seltene primäre mit Gefäßtumor viele histologische Erscheinungen (127). Die Tumorzellen können mit Verzweigungsprozesse, polygonal mit epithelioid Funktionen und / oder Siegelring gespindelt oder dendritische werden wie mit intrazytoplasmatische Leerzeichen oder Lumina. Der Tumor wächst in charakteristischer Weise in die venöse Kanäle entweder als feste Büschel von Epithelzellen oder als myxoid / faseriges Stroma enthält, die unregelmäßig geformten Zellen oben beschrieben. Die Läsion breitet sich in einer solchen irregulären Weise, dass es einige Zonen der Rest Leber selbst im Zentrum des Tumors erübrigen können. Darüber hinaus kann das Stroma dicht über die Zeit collagenized werden und auch verkalken und strahlenundurchlässige erscheinen kann. Die meisten Tumorzellen (gt; 60%) Fleck für Faktor VIII, Ulex europaeus oder CD31 oder 34 mit Immunoperoxidase-Techniken. Diese Läsion kann multifokale sein und wird in einem Low-Grade bösartig verhalten; Insgesamt ist es ein viel weniger aggressiven Tumor als Angiosarkoms.

Differenzialdiagnose

Dies ist die vaskuläre Neoplasie höchstwahrscheinlich falsch diagnostiziert werden, weil ihre eigentümliche Muster der Ausbreitung innerhalb der Sinusoide, variable Zellform und der damit einhergehenden myxoid / faserige Reaktion den unachtsamen in die Herstellung einer Diagnose eines Adenokarzinoms, HCC die Irre führen kann, oder sogar eine ungewöhnliche Narbenreaktion oder Venenthrombose. Die polygonalen Tumorzellen eingeschlossen Hepatozyten oder Kanal Zellen ähneln, und die einzelnen Vakuolen im Stroma eingeschlossenen Zellen können die Siegelring-Zellen des Adenokarzinoms nachahmen, aber Mucin und Keratin Flecken der Tumorzellen negativ sein sollte. Andere Immunperoxidase Flecken lassen sich auch leicht die neoplastische Prozesse unterscheiden: Viele der polygonal und Epitheloidzellen sollten in epithelioid hemangioendothelioma Faktor VIII positiv sein, während AFP, monoklonale CEA, polyklonalen CEA und Keratin Flecken verwendet werden können HCCs oder Adenokarzinome zu identifizieren, wie zuvor beschrieben . Keratin Flecken können innerhalb einer epithelioid hemangioendothelioma eingeschlossenen Zellen der Leber oder Gallengang sowie die epithelioid Tumorzellen in seltenen Fällen Fleck (nach Bericht [128]), so muss darauf geachtet werden, wenn eine solche Befunde zu interpretieren.

Angiosarkom

Angiosarkom üblicherweise ist multizentrischem und eine Vielzahl von histologischen Erscheinung hat. Es ist ähnlich wie epithelioid Hämangioendotheliom, dass sie eine Vorliebe entlang Sinusoide zu ausgebreitet hat und Venen; jedoch die myxoid / faseriges Stroma im letzteren gesehen ist entweder nicht prominent oder nicht vorhanden. Die Tumorzellen werden üblicherweise spindelt oder polygonal, und haben eine Tendenz, den Sinusoiden neben Hepatozyten in einer gerüstartigen Muster überlebenden, Sezieren die Zellplatten in kleinere Fragmente oder Expandieren des sinusförmigen Raum zwischen Zellplatten auszukleiden. Die Tumorzellen können auch in Massivplatten wachsen und kleinen und großen, unregelmäßigen Gefäßräume oder peliotic Kanäle bilden. Diese größeren Räumen kann der Plexus von Tumorzellen enthalten. Extramedulläre Hämatopoese ist oft vorhanden. Endothelial Marker sollten fokal positiv sein, aber die festen, Spindelbereiche Fleck nicht. Angiosarkom hat eine schnell fortschreitenden Verlauf mit einer deutlich schlechtere Prognose als epithelioid hemangioendothelioma. Angiosarkom kann bei Kindern als auch bei Erwachsenen (129) auftreten.

Differenzialdiagnose

Bei Kindern kann Angiosarkoms schwierig sein, von zu unterscheiden undifferenzierten (embryonal) Sarkom. die ähnlich erscheinende gespindelt Bereiche enthalten. Embryonal-Sarkom, mehr jedoch ähnelt MFH als Angiosarkoms tut. Embryonal Sarkom kann durch das Vorhandensein von großen, mehrkernige Tumorzellen und hyaline Periodsäure-Schiff-Verdau unterscheiden positive Globuli im Zytoplasma der Tumorzellen oder in den Tumor-Stroma. Diese Kügelchen sind negativ für AFP und AAT, und ihre genaue Natur ist unbekannt (130 131 132).

Fall 10

Eine 37-jährige Frau hatte eine gestielte Lebermasse des rechten Leberlappens, 11 cm in größter Durchmesser, die zufällig bei einer Routine gynäkologische Untersuchung entdeckt wurde. Der Tumor wurde erfolgreich reseziert, und die Pathologie wurde für Beratung und spezielle Studien zu UCSF bezeichnet. Die Routine Lichtmikroskopie zeigte einen Tumor, der großen eosinophilen Zellen mit großen, runden Kernen (Abb. 10A) hatte. Die Differentialdiagnose war HCC, Angiomyolipom oder Adenom mit atypischen Merkmalen. Reticulin Fleck zeigte schlecht gebildet, trabekulären artige Strukturen, HCC nachahmt. Immunhistochemische Färbungen für Keratin (CAM5.2, AE1 / 3) und AFP Flecken waren negativ, und HMB-45 und smooth muscle actin positiv waren (Fig. 10B), diagnostisch für Angiomyolipom. Diagnose: Angiomyolipom

Angiomyolipom, epithelioid Variante. EIN. Die Tumorzellen sind groß, mit reichlich eosinophilen Zytoplasma, die aus dem zytoplasmatischen Grenze zurückzuziehen neigt, einen Halo-Effekt zu verursachen. Die Kerne sind rund, oft mit prominenten Kernkörperchen (50). B. Glattmuskelaktin immunohistoperoxidase Fleck zeigt eine starke Färbung der Tumorzellen (66).

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Diskussion: Stromatumoren Neoplasm-Angiomyolipom

Primäre Stroma-Tumoren wie Lipome, Fibrosarkom und MFH wurden als seltene Ereignisse in der Leber beschrieben. Diese Tumoren sind morphologisch identisch mit den Weichgewebe-Vorwahlen und so stellen keine signifikante diagnostische Dilemma. eine Läsion jedoch die schwierige diagnostische Probleme aufwerfen kann in die Leber Angiomyolipom. Diese gutartigen Läsionen besteht typischerweise aus einer Triade von wohlgeformten Gefäße, Fett und Spindelzellen, die zuletzt die Muskelkomponente darstellt. Schaumzellen (Histiozyten) und hämatopoetische Elemente können auch vorhanden sein. Mitotischen Figuren nicht zu sehen sind.

Differenzialdiagnose

Leider Angiomyolipomen oft vom typischen Bild kann variieren. Sie können eine sehr prominente spindel Zelle oder epithelioid Art der Differenzierung zu demonstrieren, haben wenig oder kein Fett, und es fehlt ihnen die prominenten Gefäßen oft in Nierenläsionen gesehen (133. 134). Trabekulären Muster, die dem von HCC zu simulieren, wurden ebenfalls beschrieben, und onkozytäre zytoplasmatischen Veränderungen erinnert an Fibrolamelläres HCC kann auch prominent sein (133. 134). Diese Läsionen können sehr groß werden und signifikante Nekrose haben. Wenn diese atypische Muster vorhanden sind, können immunhistochemischen Flecken helfen, diese Läsionen von malignen Prozessen unterscheiden. Das charakteristische immunhistochemische Profil enthält Positivität für HMB-45 und Glattmuskelaktin (133. 135. 136). Desmin und S-100-Färbung variabel ist, und Cytokeratin, carcinoembryonales Antigen, AFP und Chromogranin sind negativ. Faktor VIII-Antigen Flecken nur die Wände der identifizierbaren Gefäße innerhalb des Tumors (Tabelle 15).

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