Abbilden der Leber, metastatischem Lebererkrankung.

Abbilden der Leber, metastatischem Lebererkrankung.

Abbilden der Leber, metastatischem Lebererkrankung.

Abbilden der Leber

  1. Dushyant V. Sahani und
  2. Sanjeeva P. Kalva
  1. Abteilung für abdominale Bildgebung und Intervention, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA
  1. Dushyant V. Sahani, M. D. Abteilung für abdominale Bildgebung und Intervention, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Weiß 270, 55 Fruit Street, Boston, Massachusetts 02114, USA. Telefon: 617-726-8396; Fax: 617-726-4891; e-mail: dsahanipartners.org
  • Empfangene 1. Oktober 2003.
  • Akzeptierte 22. April 2004.

Lernziele

Nach Abschluss dieses Kurses wird der Leser in der Lage sein:

Wählen Sie einen geeigneten Bildgebungsmodalität einen vermuteten Lebertumor zu diagnostizieren oder eine bestehende Lebertumorstadium.

Beschreiben Sie die relativen Vorteile und Nachteile verschiedener Bildgebungsmodalitäten in Lebertumoren zu charakterisieren.

Erklären Sie die gemeinsamen Röntgenbefund bei der Diagnose von fokalen und diffusen Lebererkrankung.

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Abstrakt

Imaging der Leber ist für die Detektion und Charakterisierung von Verdacht auf primären oder sekundären Neoplasien unternommen, vor einer Operation oder Chemotherapie Pumpe Platzierung zu planen, für die Behandlung Reaktion Beurteilung für biliäre Pathologie Bewertung und für das Screening für Lebertumoren in Hochrisikogruppen. In diesem Artikel untersuchen wir die Vor- und Nachteile verschiedener Bildgebungsmodalitäten bei der Beurteilung der Leber und formulieren Leitlinien für die Bildgebung von gemeinsamen klinischen Indikationen. Ein kurzer Überblick über Bildgebung Befunde bei fokalen und diffusen Lebererkrankung wird ebenfalls vorgestellt.

Einführung

Die Leber ist ein wichtiges Organ aus einer onkologischen Perspektive. Primärem Leber Neoplasmen sind häufig, insbesondere in Gegenwart von diffusem Lebererkrankung wie Leberzirrhose, Hämochromatose und Steatohepatitis. Die Leber ist die häufigste Stelle der Metastasierung von gastrointestinalen Tumoren. Hoher Blutfluss (etwa 25% des Herzzeitvolumens), eine günstige mikroskopische Anatomie (Lebersinusoide und Lücken in der subendothelialen Basalmembran) und eine reiche biochemische Umgebung bevorzugen das schnelle Wachstum der Metastasen in der Leber [1]. Die Ziele der Leber-Bildgebung in der Onkologie sind die Erfassung der Lebererkrankung, die Charakterisierung von Leberläsionen, die Inszenierung von Neoplasmen, die Auswertung von biliären duktalen Status, die Bewertung der Therapieansprechen und die Beurteilung der Gefäßanatomie für die chirurgische Planung und Chemotherapie Pumpe Platzierung [2]. Es ist wichtig, den Nutzen der verschiedenen Bildgebungsmodalitäten zu verstehen, optimal die klinische Frage auf der Hand zu adressieren.

U ltrasonography

Ultraschall (US) ist preiswert und leicht erhältlich. Es ist ein ausgezeichneter Test, um die Leber für Gallenstauung oder Erkrankung der Gallenblase und zu beurteilen, Gefäßdurchgängigkeit zu screenen. Es ist sehr empfindlich auf eine Zyste aus einem festen Leberläsion unterscheiden. Es ist jedoch nicht so empfindlich wie die Computertomographie ist (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) bei der Erkennung fokal, solide Leberläsionen [3]. Obwohl ein paar erfahrene Bediener Raten hohe Nachweis für kolorektalen Lebermetastasen zitiert haben [4] und des hepatozellulären Karzinoms (HCC) [5] mit Ultraschall, konnten ähnliche Ergebnisse nicht in den Vereinigten Staaten wiedergegeben werden, was für den Patienten Habitus zurückzuführen sein kann und subspecialty Praxis Muster. Die berichtete Sensitivität von Ultraschall zum Nachweis von Lebermetastasen variiert von 40% -70% [6]. Die wichtigsten Einschränkungen der USA sind hohe Betreiber Abhängigkeit, die Unfähigkeit, Läsionen zu erkennen lt; 1 cm groß und geringe Spezifität. Das Vorhandensein von Lebererkrankung diffuse verringert auch die Empfindlichkeit der US für den Nachweis fokaler Läsionen. In ähnlicher Weise pseudolesions, wie fokale Fett Infiltrationen oder fokale Fett Ausfräsungen, sind manchmal schwer von anderen pathologischen Leberläsionen zu unterscheiden. Auf der anderen Seite, die intraoperative US (IOUS) und die kürzlich eingeführten laparoskopische US zur Detektion Leberläsionen hochempfindlich sind nicht auf Routine präoperativen Bildgebung zu sehen ist, für die Beziehung zwischen Tumoren und Lebergefäße Bewertung und für vaskuläre Durchgängigkeit der Beurteilung [7. 8]. Ebenso endoskopische US (EUS) ist nützlich für den linken Leberlappen zu bewerten und die Lymphknoten in der gastro-Band, und Feinnadel von Leberläsionen können unter EUS Führung durchgeführt werden [9]. Die jüngste Zugabe von US-Kontrastmittel (noch nicht in den Vereinigten Staaten zugelassen) zur Abbildung der Leber hat Versprechen in der Charakterisierung von verschiedenen Lebertumoren gezeigt [10].

Computertomographie

CT bietet die beste räumliche Auflösung und die Möglichkeit, die gesamte Leber in einem einzigen Atempause zu studieren. Es dient als ideale Screening-Untersuchung für den gesamten Bauch und Becken. Jüngsten technologischen Fortschritte in der CT-Technologie, wie Spiral-CT und Multidetektor-Reihe Spiral-CT, haben sich verbessert die Leistungsfähigkeit von CT-Scannern in Bezug auf die Geschwindigkeit des Erwerbs, die Auflösung und die Fähigkeit zum Bild der Leber während der verschiedenen Phasen der Kontrastverstärkung genauer als zuvor möglich war [11]. Fortschritte in der Bildnachbearbeitung und Rekonstruktionsverfahren haben die Erfassung von dreidimensionalen (3D) Bilder der Leber Vaskulatur (CT-Angiographie) aktiviert die Leber vaskulären Anatomie abzubilden und die Leber und das Tumorvolumen zu definieren.

Intravenöse iodierten Kontrastmittel werden in der Abbildung der Leber routinemäßig eingesetzt. Sie verbessern den Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis zwischen fokaler Leberläsionen und normale Leber und damit Hilfe bei der Erkennung von fokalen Leberläsionen. Sie helfen auch Leberläsionen zu charakterisieren, bezogen auf die Anreicherungsmustern von Leberläsionen während der verschiedenen Phasen von Kontrastzirkulation in der Leber [12]. Wenn sie richtig durchgeführt wird, genügt CT für die meisten klinischen Indikationen. Seine Beschränkungen umfassen die Notwendigkeit für eine hohe Strahlungsdosis und eine geringe Empfindlichkeit für die Detektion und Charakterisierung von Läsionen kleiner als 1 cm. Kontrastmittel-CT ist bei Patienten mit einer Geschichte von Anaphylaxie von Kontrastmitteln und Nierenversagen kontraindiziert. CT-Fluoroskopie ist ein neues Werkzeug, das bei der Durchführung von Biopsien von Leberläsionen unterstützt. Strommehrschicht-CT-Fluoroskopie-Systeme ermöglichen eine Echtzeitüberwachung der Nadel während Biopsien und kann die Ausbeute von Biopsien und verringern die Zeit, die zum Durchführen einer Biopsie, mit einer akzeptablen Strahlungsdosis [13] zu erhöhen.

M agnetic R esonance I maging

MRI hat die besten Imaging-Test für Leberläsion Detektion und Charakterisierung entstanden, weil diese Modalität Kontrast hoch Läsion zu Leber liefert und keine ionisierende Strahlung verwendet werden. Jüngste Fortschritte in der MRT, einschließlich Atemanhalten 3D-Bildgebung und schnelle Halb Fourier Akquisition Hilfebild der Leber in einem einzigen mit einer hohen räumlichen Auflösung Atem-halten. Darüber hinaus chemical shift imaging ist sehr nützlich pseudolesions, wie fokale Fett Infiltrationen und fokale Fett Ausfräsungen, von pathologischen Leberläsionen (Abb. 1 ⇓) zu unterscheiden. Verschiedene Kontrastmittel zur Verfügung zu Bild der Leber [14]. Gadolinium Diethylentriaminpentaessigsäure (DTPA), die am häufigsten MRT-Kontrastmittel verwendet wird, hat eine extrazelluläre Verteilung und verhält sich ähnlich wie bei den jodhaltigen Kontrastmitteln in CT verwendet. Die wichtigsten Anwendungen sind die Charakterisierung von Lebertumoren und MR-Angiographie. Leberspezifische Kontrastmittel, wie Mangafodipir Trinatrium (aufgenommen von Hepatozyten) und ferrumoxides (aufgenommen durch Kupffer-Zellen), zeigen eine selektive Aufnahme in der Leber und sind für Läsionsdetektion [15] eingesetzt. Diese beiden Kontrastmittel sind auch nützlich bei spezifischen Lebertumoren charakterisierenden wie fibronodular Hyperplasie, Leber Adenom und HCC.

Imaging Studie eines 54-jährigen Mann mit einem runden Zelle Tumor des Nasenhöhle.A) Nativ-CT zeigt eine große unregelmäßige Läsion im rechten Leberlappen. Chemische Verschiebung Bildgebung mit MRI erhalten B) in Phase und C) aus der Phase bestätigt, dass die Läsion ist fokale Verfettung.

Die wichtigsten Vorteile der kontrastverstärkte MRT umfassen eine hohe räumliche Auflösung, bessere Kontrastempfindlichkeit, bessere Läsion Nachweis und die Charakterisierung als mit CT, und der Mangel an ionisierender Strahlung. MRI-Kontrastmittel sicher bei Patienten mit Nierenversagen eingesetzt werden kann. Darüber hinaus mit Allergien bei Patienten auf Kontrastmittel ist Nativ-MRT überlegen Nativ-CT für die Läsion Detektion und Charakterisierung. MRI-Kontrastmittel können sicher bei Patienten mit Allergien gegen iodierte Kontrastmittel verwendet werden. Die wesentlichen Nachteile der MRT sind die hohen Kosten, eine lange Verfahrensdauer und die Notwendigkeit für den Patienten den Atem für einen längeren Zeitraum zu halten.

Ein ngiography

Katheter-Angiographie ist der Goldstandard für die vaskuläre Beurteilung der Leber vor der Resektion des Tumors. Jedoch mit den derzeitigen Fortschritte in der CT und MR-Technologie, die nicht-invasive Beurteilung von Lebergefäße zuverlässig durch kontrastverstärkten CT oder MRI durchgeführt werden. Derzeit wird Katheter-Angiographie zur therapeutischen Lebertumor Embolisation durchgeführt und zu komplexen Gefäßanatomie auf CT oder MRT demonstriert beurteilen.

Positronen-Emissions-Tomographie

Positron-Emissions-Tomographie (PET) als ein wichtiges diagnostisches Werkzeug bei der Beurteilung von lebermetastase entstanden. Eine höhere Stoffwechselaktivität in malignem Gewebe wird durch eine höhere Glucoseaufnahme relativ zu der umgebenden normalen Gewebe begleitet. Diese größere Brennglukoseaufnahme mit 18 F-Fluor-2-deoxy-D-glucose (FDG) -PET identifiziert werden, die für die Identifizierung von malignen Tumorherde ermöglicht [16]. Dieses Verfahren ist sehr empfindlich; jedoch kann jeder Schwerpunkt der hypermetabolen zu falsch-positiven Ergebnissen. Die Vorteile sind die hohe Empfindlichkeit und die Fähigkeit, den gesamten Körper in einer einzigen Sitzung zu überblicken. Die wichtigsten Nachteile sind die hohen Kosten, schlechte Verfügbarkeit, schlechte Läsionslokalisierung und begrenzte Empfindlichkeit für Läsionen kleiner als 1 cm [17]. PET-CT kombiniert die Vorteile von CT mit der Funktionsfähigkeit von PET, durch die Fusion von PET-Bilder mit CT-Bilder zur gleichen Zeit erfasst, und hilft, um genau die höhere Stoffwechselaktivität [18] lokalisiert. Allerdings muss seine Verwendung bei der Bewertung von Lebertumoren weitere Auswertung [19]. PET wurde nicht als nützlich bei der Erkennung Hepatome [5] gefunden, und seine Fähigkeit, Lebermetastasen zu erkennen ist vergleichbar mit der MRI [20]. Es ist jedoch äußerst nützlich für extrahepatischen Metastasen nachzuweisen.

C Hoice von I maging T est

Die Wahl des Diagnostikums hängt weitgehend von der klinischen Fragestellung, die Verfügbarkeit, die Vertrautheit des Arztes mit dem Test und dem klinischen Zustand des Patienten. Im allgemeinen bleiben US und CT die erste Abbildungs ​​Tests zum Screenen und die meisten Patienten mit Verdacht auf Lebertumoren charakterisieren.

Mutmaßliche Lebermetastasen

CT ist die Bildgebung Methode der Wahl bei Verdacht auf Lebermetastasen zu bewerten. Nativ-CT ist nützlich in einigen Fällen, insbesondere zum Nachweis von Verkalkungen oder hämorrhagischen Metastasen von Kolon- oder Brustkrebs oder Melanom und Metastasen von neuroendokrinen Tumoren nachzuweisen. Eine technisch ausreichend kontrastmittelverstärkten CT des Bauches kann metastatischen Lebererkrankungen, die Anwesenheit von diffusen Lebererkrankungen und Gallen duktalen Anomalien erkennen und hilft, den gesamten Bauchraum für potenzielle Lymphe Knoten und Peritonealmetastasen Umfrage. Es hilft auch bei der Abbildung der Gefäße für die Chirurgie oder Chemotherapie Pumpe Platzierung (Abb. 2 ⇓). Unbestimmte Läsionen im CT können mit der MRT untersucht werden. Diffuse Lebererkrankungen und Fettinfiltration Grenze der Empfindlichkeit von CT in Läsionsdetektion. Wenn der klinische Verdacht auf eine Läsion hoch ist und die CT-Scan negativ ist, MRT oder PET kann als alternative Tests zur weiteren Beurteilung berücksichtigt werden. MRI mit leberspezifische Kontrastmittel hat eine Empfindlichkeit gleich oder besser als CT Arterioportographie [21. 22]. In einer Meta-Analyse US, CT, MRI und PET in der Detektion von hepatischen Metastasen von Krebserkrankungen Gastrointestinaltrakt zu vergleichen, Kinkel et al. die höchste Empfindlichkeit berichtet für FDG-PET [23]. Vor kurzem, Yang et al. gleichwertige Sensitivität und Spezifität für die MRT und PET berichtet bei der Aufdeckung von Lebermetastasen [20].

CT-Angiographie schräge Maximum Intensity Projection bei einem Patienten für Leberresektion geplant.Die linke Leberarterie wird von linken Magen-Arterie gesehen ergeben.

Die präoperative Beurteilung von Lebertumoren

Auswahl der Patienten und OP-Planung sind die beiden großen Ziele der präoperativen Beurteilung von Patienten für eine Leber Resektion für primäre oder sekundäre Neoplasmen. Contrast-enhanced MRI überlegen CT im Hinblick auf seine hohe Empfindlichkeit zum Nachweis kleiner Läsionen (Fig. 3 ⇓) und ihre Fähigkeit, kleine Läsionen zu charakterisieren, die auf CT unbestimmt sein kann. Gewebecharakterisierung mit T1- und T2-gewichteten Bildern, einer hohen räumlichen Auflösung und eine hohe Empfindlichkeit zur Kontrastverstärkung tragen zur größeren Genauigkeit der MRT im Vergleich zu CT. MRT-Befunde können geplante Verfahren ändern. Schultz et al. in 67% der Patienten durch ferrumoxide-MRT der Leber, mit dem zusätzlichen Vorteil einer erheblichen Kostenreduzierung [24] beurteilt veränderte therapeutische Management berichtet. IOUS ist sehr empfindlich und Läsionen als präoperative MRI erkennen kann. Doch in unserer Erfahrung, es hat selten das geplante Verfahren folgende kontrastverstärkte MRT verändert. CT und MR-Angiographie bieten hervorragende Möglichkeiten für Gefäß Kartierung und Abgrenzung des Tumors in Gefäße verteilt und in die Operationsplanung unterstützen. FDG-PET wurde noch nicht für die präoperative Evaluierung festgestellt wurde. Es kann verwendet werden extrahepatischen Krankheit nicht evident auf CT auszuschließen, die die geplante Operation ändern können. Lai et al. , zuvor unentdeckten extrahepatischen Krankheit bei 32% der Patienten zeigten für Leber metastatectomy geplant, vorwiegend die Zöliakie-Lymphknoten beteiligt sind [25]. Vor kurzem, Desai et al. berichtet, dass PET-Therapie verändert hatte (von der nach der CT-Bildgebung geplant) in 40% der Patienten mit rezidivierendem oder metastasierendem Kolorektalkarzinom und zeigte extrahepatischen Krankheit bei 72% der Patienten, die nicht auf CT gefunden wurde [26]. PET-CT, wie oben erwähnt, kann bei der genauen Lokalisierung der extrahepatischen Krankheit unterstützen.

Imaging Studie eines 55-jährigen männlichen Patienten mit Adenokarzinom des Pankreas.A) CT zeigt einzigen Brennlebermetastasen im medialen Segment des linken Leberlappens (Pfeil). B) Mangafodipir Trinatrium-enhanced MRI zeigt multiple Läsionen in beiden Leberlappen (Pfeile).

Screening für Lebertumoren in Diffuse Lebererkrankungen

Es gibt keine formelle Empfehlung aller bildgebenden Untersuchungen für das Screening von Lebertumoren bei Patienten mit diffusem Lebererkrankungen wie Leberzirrhose, Hämochromatose und hepatosteatosis. Basierend auf einem Markov-Modell, Arguedas et al. berichtet, dass ein kostengünstiger für HCC mit CT-Screening-Strategie in Transplantation in Frage kommenden Patienten mit Zirrhose sekundär zu einer chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion [27] war. Markov-Modelle sind nützlich, wenn ein Entscheidungsproblem Risiko verbunden ist, die kontinuierlich im Laufe der Zeit ist, wenn das Timing von Ereignissen wichtig ist, und wenn wichtige Ereignisse können mehr als einmal geschehen. Markov Modelle gehen davon aus, dass ein Patient immer in einer von einer endlichen Anzahl diskreter Gesundheitszustände, genannt Markov Staaten. Alle Ereignisse werden als Übergänge von einem Zustand in einen anderen vertreten. Ein Markov-Modell kann durch Matrizenalgebra ausgewertet werden, als Kohorte Simulation oder als Monte-Carlo-Simulation [28]. Screening mit Alpha-Fetoprotein (AFP) für HCC wurde mit nicht-viralen Krankheitsursachen mit Zirrhose nützlicher sein bei Patienten gefunden [29]. Obwohl US für die anfängliche Screening verwendet werden kann, CT oder MRI sollten einmal Zirrhose Sets verwendet werden. Bei Patienten mit zweideutige Ergebnisse zu CT, MRI ist für seine Fähigkeit nützlich, um genau Fettinfiltration und kleine HCCs (Fig. 4 ⇓) identifizieren.

Imaging-Studie von einem 45-jährigen Mann mit Zirrhose und erhöhter AFP-Ebene.A) CT zeigt keine fokalen Leber Läsion. B) Gadolinium DTPA-MRT zeigt multifokale steigernde Leberläsionen im Einklang mit multifokalen HCC (Pfeile).

Übrigens erkannte Läsionen mit anderen Bildgebende Verfahren

Leberschäden übrigens entdeckt auf Bildgebung sollte charakterisiert werden. Obwohl CT meisten Leberläsionen charakterisieren kann, wird MRT überlegen Lebertumoren zur Charakterisierung. Die Läsionen, die zu klein oder unbestimmt betrachtet werden sollen auf CT gekennzeichnet von MRT profitieren können. Gelegentlich scheitern MRT kann vollständig Leberläsionen zu charakterisieren und keine formelle Empfehlung existiert zur Zeit für solche Läsionen. Follow-up-Bildgebung Stabilität (was darauf hindeutet, gutartige Läsionen) oder Progression (was darauf hindeutet, malignen Läsionen) oder Biopsie zu zeigen, ist für diese Läsionen empfohlen.

Die Beurteilung Tumoransprechen auf Operation oder Chemotherapie

CT ist die Bildgebung Methode der Wahl Ansprechen des Tumors oder des erneuten Auftretens nach Resektion, intravenöse Chemotherapie, die intraarterielle Chemoembolisation, Ethanol Ablation oder Radiofrequenzablation zu beurteilen. MRT und PET kann für Probleme verwendet werden in Fällen, in denen die Lösung CT-Ergebnisse unbestimmt sind. Die Anwesenheit der Verstärkung entlang operativen Margen stellt in der Regel postoperativen Veränderungen, aber knotige Verbesserung oder eine diskrete Weichgewebemasse an den operativen Margen zeigt Rezidiv. PET ist nicht sinnvoll, innerhalb von 2 Monaten nach Resektion aufgrund einer hohen Rate falsch-positiver, die das Ergebnis einer Entzündung oder Granulationsgewebe sein kann. In seltenen Fällen kann Biopsie erforderlich. Im Anschluss an eine Chemotherapie oder Chemoembolisation, Veränderungen in Tumormessungen helfen Antwort beurteilen. Einige Medikamente können in Änderungen der Leberarchitektur führen und Veränderungen in der Größe und Form der Leber infolge der Chemotoxizität induzieren kann. Das klassische Beispiel ist Methotrexat-induzierten Fibrose in Leberparenchym. Kontrastmittel-CT ist bei der Beurteilung der vollständigen Tumor-Nekrose folgende Radiofrequenzablation nützlich. In einer kleinen Gruppe von Patienten, Donckier et al. eine hohe Empfindlichkeit von PET zeigte ein lokales Rezidiv zum Nachweis folgenden Radiofrequenzablation von Lebertumoren [30].

I Maging von F Ocal L Iver D isease

Gutartige Tumoren der Leber

Leberzysten

Leberzysten, entweder einzelne oder mehrere, sind weit verbreitet und treten in 2% -7% der allgemeinen Bevölkerung. Cysten variieren von einigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern groß. Auf US erscheinen sie als gut definierte, anechoic Läsionen mit distaler Schallverstärkung und dünne Wände nicht wahrnehmbar. Das Vorhandensein von Knötchen oder Septae kann eine Infektion oder Neoplasmas. Auf CT, erscheinen diese Läsionen ähnlich, wie sie erscheinen auf US, mit geringer Dämpfung (0-10 HU), und sie verbessern nicht auf Kontrast Studie. Im MRT, folgen diese Läsionen die Signalintensität des Liquors in allen Sequenzen. Jede Erweiterung auf CT oder MRT zeigt an Infektionen, Entzündungen oder Neubildungen.

Hämangiome

Hämangiome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Leber. Sie können bei Frauen [31] isoliert oder mehrere und sind häufiger sein. Ihre Größe kann variieren von lt; 1 cm bis 10 cm. Große Hämangiome zeigen vielfältige Imaging-Funktionen aufgrund interner Blutung und Fibrose. Sowohl CT und MRT können Hämangiome auf der Grundlage ihrer unverwechselbaren Verstärkungsmuster (Abb. 5 ⇓) charakterisieren. Die Verstärkungsmuster ist klassisch als «periphere globulären Erweiterung mit progressiven fill-in» [32] beschrieben. MRT bietet den zusätzlichen Vorteil der T2-gewichteten Bildgebung, in denen schwere Bildgebung mit einer Echozeit-T2 gewichtet gt; 112 ms wird im Allgemeinen zu unterscheiden Leber Hämangiome von malignen Läsionen verwendet, da erstere ihre höheren Signal auf dieser Sequenz behalten [33]. Die Sensitivität und Spezifität der kontrastverstärkte MRT übersteigen 95% bei der Diagnose von Hämangiome und Technetium-markierte ist von roten Blutkörperchen Blut-Pool-Szintigraphie selten zu charakterisieren Hämangiom erforderlich [34]. Allerdings sind atypisch Hämangiome manchmal schwer von Metastasen zu unterscheiden und erfordern Biopsie zur Bestätigung.

Imaging Studie eines 40-jährigen Mann mit zufällig entdeckt Läsion auf USA, die weiter für Charakterisierung von Läsionen im MRT untersucht.A) Gadolinium DTPA-MRT zeigt eine hypointense Läsion mit peripheren globulären Erweiterung auf arteriellen Phasenbilder, die während der verzögerten Bilder (B füllt schrittweise). Diese Funktionen sind Diagnose von Hämangiom.

FNH

FNH tritt bei jungen Frauen und ist häufiger bei Frauen, die orale Kontrazeptiva [35]. Dies sind gutartige Läsionen und erfordern keine Behandlung, es sei denn Massenwirkungen oder Schmerzen zu verursachen. Sie sind unter der Leberoberfläche häufig und in der Regel messen lt; 5 cm. Auf US scheinen diese Läsionen echoarm. Auf Nativ-CT, sie sind hypodens auf Leber und zeigen eine signifikante Verbesserung auf die arterielle Phase Bilder und isodens zu Leber auf Pfortader-Phase Bilder und verzögerten Phase werden die Bilder. Die zentrale Narbe auf verzögerte Bilder verbessern können. Da die Läsion isodens Leber auf Nativ und Pfortader-Phase CT, auch relativ große Läsionen, wenn eine arterielle Phase Studie verfehlt werden möglicherweise nicht erreicht wird. Im MRT sind diese Läsionen isointense auf T1-gewichteten Bildern und isointense bis leicht hyperintens in den T2-gewichteten Bildern. Die zentrale Narbe ist hell auf T2-gewichteten Bildern. Gadolinium-enhanced MRI zeigt Eigenschaften ähnlich denen beobachtet auf der kontrastverstärkten CT (Abb. 6 ⇓). Kleine Läsionen können die zentrale Narbe nicht nachweisen, und schwierig sein kann, von anderen malignen Läsionen zu unterscheiden. Aufgrund des Vorhandenseins von Kupffer-Zellen, verlieren diese Läsionen Signal auf ferrumoxide-enhanced MRI [36]. Die Empfindlichkeit und Spezifität von MRI überschreiten 95% für die Diagnose von fokale noduläre Hyperplasien. FNH zeigt erhöhte Aufnahme auf Schwefel-Kolloid-Szintigraphie. Diese Aufnahme ist abhängig von dem Prozentsatz der Kupffer-Zellen in den Tumor.

Imaging-Studie von einer 35-jährigen Patientin mit einer zufällig entdeckt Läsion auf USA, die weiter zur Charakterisierung der MRT untersucht.A) T2-gewichteten Bild zeigt leicht hyperintense Läsion mit zentraler helle Narbe (Pfeil). B) Auf der arteriellen Phase der Bilder gibt es deutliche Verbesserung des Tumors. C) Die Narbe (Pfeil) verstärkt auf den verzögerten Bilder. Diese Funktionen sind Diagnose von fibronodular Hyperplasie.

Leberadenome

Leberadenome sind seltener als FNH und treten bei jungen Frauen, die orale Kontrazeptiva. Sie treten auch bei Männern, die anabole Steroide verwenden. Die Patienten mit akuten Bauchschmerzen oder Hepatomegalie, die aufgrund ihrer Größe oder intratumorale Blutungen. Eine Operation ist in der Regel für Blutungen Adenome angezeigt. Leberadenome sind groß, Messung 5-10 cm, und haben gut definierte Kapseln. Diese Läsionen zeigen oft intratumorale Blutungen und Infarkt auf Pathologie. Dies führt zu vielfältigen Bildgebung Auftritte auf US, CT und MRT. Auf Nativ-CT, sie sind hypodens, aber Läsionen, die mit Blutungen auftreten dichtem Fliess oder heterogen [37]. Auf Gegensatz Studie zeigen diese Läsionen erhebliche Verbesserung auf den arteriellen Phasenbilder, wie sie durch die Leberarterie versorgt werden. Deren Eigenschaften mit denen der fokale noduläre Hyperplasie überlappen, ist ein heterogenes Aussehen oder das Vorhandensein von Blutung an einer unverbesserten CT hoch diagnostisch. Das Vorhandensein einer Kapsel und Demonstration von intralesional Fett auf Out-of-Phase T1-gewichteten Aufnahmen sind hilfreich bei der hepatischen Adenomen in der MRT zu diagnostizieren. Das Verstärkungsmuster auf Gadolinium-enhanced MRI ist ähnlich wie auf CT beobachtet. Die Abbildungseigenschaften der hepatischen Adenom Überlappung mit denen von Hepatomen, einschließlich der Anwesenheit von intrazellulärem Fett, und manchmal kann es schwierig sein, diese beiden Entitäten auf Bildgebung zu differenzieren.

Leber Adenomatose

Leber Adenomatose ist eine eigenständige Einheit und ist in keinem Zusammenhang mit oralen Kontrazeptiva oder anabole Steroid verwenden. Die Zahl der Adenome variiert zwischen 10 und 50, und diese Tumoren zeigen ähnliche Imaging-Funktionen (Abb. 7 ⇓) wie für Leberadenome oben beschrieben. Allerdings neigen sie progressiv, symptomatisch, und sind eher zu sein, zu einer Beeinträchtigung der Leberfunktion, Blutungen zu führen, und maligne Entartung [38]. Follow-up mit CT oder MRT kann bei diesen Patienten aufgrund der hohen Inzidenz von Blutungen und Malignität erforderlich.

Imaging-Studie von einer 35-jährigen Frau mit Bauchschmerzen.A) Ultraschall zeigt drei Schwer echoarm Läsionen. B, C) Kontrastmittel-CT zeigt mehrere kleine anreichernden Läsionen. Biopsy von zwei Läsionen zeigten Leber Adenomatose.

Gutartige Tumoren lipomatösen

Gutartige lipomatous Tumoren zählen Lipome, Myelolipom und angiomyelolipoma. Ihre Imaging-Funktionen hängen von der Menge an Fett in der Läsion. CT und MRT zeigen Fett in einfachen Lipome, die nicht auf Kontrast Studie nicht verbessern. Angiomyelolipoma zeigt die Verbesserung Weichgewebe neben Fett [39]. Dies sollte mit Vorsicht interpretiert werden, wenn erhebliche Weichteilkomponenten vorhanden sind, weil HCC Fett enthalten.

Andere Gutartige Tumoren

Mesenchymale Hamartom ist eine seltene gutartige Läsion, die bei Kindern unter 2 Jahren auftritt. Sein Aussehen auf Imaging-Studien hängt von der relativen Beitrag von Stromaelemente und Zysten. Das Auftreten von mesenchymalen Hamartoms auf CT und MRT ist von der einer festen Masse mehrere kleine Zysten an einen multilokuläre zystische mit Septierungen und Verbesserung der Feststoffanteile enthält. Hämangioendotheliome treten bei Säuglingen weniger als 6 Monate alt. Diese Läsionen sind groß und gut definiert und zeigen eine Verbesserung Muster ähnlich dem von Hämangiom. Gallengangsstenose Hamartome sind zufällige Läsionen und kann mit Metastasen auf CT verwechselt werden. Sie messen lt; 1,5 cm und sind unregelmäßig und hypodens auf Nativ-CT, ohne Verstärkung auf Kontrast Studie. MRI Erscheinungen ähneln Zysten, aber Kontrast Studie homogene oder Felgen Verbesserung oder keine Verbesserung ergeben kann. Biliäre Zystadenom und Plattenepithelkarzinom sind selten und Gegenwart mit einer großen einsamen zystische mit einem gut definierten dicken Faserkapsel, Wand Knoten und interne Septae [40].

Bösartige Leberläsionen

hepatozellulären Karzinoms

HCC ist die häufigste primäre Malignität der Leber. HCC können fokal, multifokale oder diffus sein. Auf Sonographie, erscheinen echoarm diese Läsionen. Farb-Doppler-Untersuchung intratumorale Gefäße und arteriovenöse Shunts zeigen. Das Vorhandensein von arteriellen Wellenformen auf Farb-Doppler-Sonographie unterscheidet Tumor Thromben aus fad Thromben in der Pfortader. Contrast-enhanced hat gezeigt Versprechen in Differenzierung von malignen Tumoren, die von nicht-maligne Tumoren [41] auf der Grundlage ihrer Anreicherungsmuster, das Vorhandensein von intratumorale Gefäße und den Nachweis von frühen Hepatoportal Rangieren, verbunden mit Hepatome. Sonography ist auch nützlich, perkutane Biopsie zu führen.

Auf Nativ-CT, HCCs sind gut definiert und hypodens zu Leber erscheinen. In diffusen Lebererkrankungen, möglicherweise nicht die Läsionen auf Nativ-CT gesehen. Diese Läsionen sind die Verbesserung aktiv auf die arterielle Studie und erscheinen dichtem Fliess zu Leber. Auf Pfortader Phasenbilder, erscheinen sie hypodens zu Leber. Wenn eine Kapsel vorhanden ist, ist es in der Regel hypodens auf hepatische arterielle Phase Bilder, ist der gemischte Dichte auf Pfortader Phasenbilder und zeigt Erweiterung auf verzögerte Phasenbilder. CT hilft Tumorausdehnung in die Pfortader oder Lebervenen und das Vorhandensein von Gallenstauung, regionalen Knoten und Peritonealdialyse Implantate [42] erkennen. Es ist schwierig, Tumor Thromben aus fad Thromben zu unterscheiden; jedoch verbessert Thromben begünstigen Tumor Thromben. CT ist auch nützlich bei der perkutanen Biopsie Führung und Follow-up nach der Operation oder Radiofrequenz-Ablation für Rezidiv zu erkennen.

Bei T1-gewichteten MRT, in der Regel diese Läsionen erscheinen hypointens auf Leber und sind mäßig hyperintens in den T2-gewichteten Bildern; jedoch kann ihre Auftritte variabel sein. Die kritische Sequenz in der Detektion von HCC ist dynamisch Gadolinium-enhanced Abbildungs ​​[43]. HCC, durch die Leberarterie versorgt wird, zeigt eine signifikante Verbesserung auf die arterielle Studie und schnelle Auswaschung auf Pfortader-Phasenbilder. Die Kapsel ist hypointens auf T1- und T2-gewichteten Bildern und Delayed Enhancement zeigen. Arterielle Phase MRI wurde festgestellt, überlegen zu sein Phase CT HCC bei der Aufdeckung von hypervaskularisierte auf eine arterielle [44]. Die MRT ist ebenso empfindlich wie CT bei der Aufdeckung von Gefäßinvasion (Abb. 8 ⇓). Auf ferrumoxide-MRT, erscheinen diese Läsionen hyperintensen zur normalen Leber. In seltenen Fällen gut differenzierten HCCs kann ferrumoxides akkumulieren. In Gegenwart von Zirrhose wurde ferrumoxide-enhanced MRI gefunden für die Darstellung von kleinen HCCs Dualphasen-Spiral-CT überlegen zu sein [45].

Imaging-Studie von einem 52-jährigen männlichen Patienten mit Zirrhose und HCC.A) Axial T2-gewichteten Bild zeigt eine isointense Masse innerhalb der unteren Hohlvene (IVC) (Pfeil). B) Gadolinium-enhanced T1-gewichteten Bild zeigt eine Masse innerhalb der Lebervene, mit minimaler Verstärkung innerhalb der Masse (Pfeil), was darauf hindeutet, Tumorausdehnung in der Lebervene und IVC.

Fibrolamelläres HCC unterscheidet sich von anderen Formen von HCC und ist häufiger bei Patienten ohne bestehende diffuse Lebererkrankung und bei Frauen. Der Tumor ist in der Regel groß bei der Präsentation. Diese Läsion ist hypointens auf T1-gewichteten Bildern und hyperintens auf T2-gewichteten Bildern mit einer zentralen nonenhancing hypointensen Narbe.

Cholangiokarzinome

Cholangiokarzinome ergeben sich aus dem Epithel der kleinen intrahepatischen Gallengänge. Diese Tumoren zeigen variable echotextures aufgrund des Vorhandenseins von Mengen von Fibrose und Nekrose variiert. Etwa 60% -70% der Cholangiokarzinome treten an der Ductus hepaticus Bifurkation und der Rest treten im Ductus choledochus (20% -30%) oder in der Leber (5% -15%) [46]. Die damit verbundene Gallengangerweiterungen ist gut auf US demonstriert. Der Tumor selbst kann nicht auf US oder CT sichtbar sein. Auf Nativ-CT, ist die Läsion Iso- und Delayed Enhancement zeigt auf hypodens. Im MRT ist die Läsion hypointens im T1-gewichteten Bildern und hyperintens in den T2-gewichteten Aufnahmen, mit einer verzögerten Kräftigung auf dem Kontrast Studie (Abb. 9 ⇓). Capsular Rückzug ist weit verbreitet. Diffuse Infiltration Arten werden am besten mit der MRT untersucht. Multizentrischem cholangiocarcinoma kann gelegentlich auftreten, in denen mehrere Brenn Cholangiokarzinome de novo in der Leber entstehen. Mangafodipir Trinatrium-MRT und ferrumoxide-MRT sind nützlich bei kleinen Läsionen zu erkennen. Magnet-Resonanz-cholangiopan-creatography ist äußerst nützlich bei der Planung der Operation und palliative Therapie.

Imaging Studie einer 47-jährigen Patientin mit Ikterus und einer Masse im Bauchraum aufgrund cholangiocarcinoma.A) Gadolinium-MRT zeigt eine große minimal im rechten Lappen der Leber verbessern Masse. B) Es gibt eine zentrale hypointensen Narbe (Pfeil), der auf dem verzögerten Bild verbessert.

Metastasierung

Metastasierung umfassen die häufigsten bösartigen Lebertumoren. Auf US-Metastasen erscheinen als runde oder ovale echoarm Läsionen; zentrale Nekrosen können Hypo- oder schalltoten erscheinen. Metastasierung von muzinöse Adenokarzinome und verkalken Metastasen erscheinen echoreich. Nativ-CT ist selten notwendig für die Bewertung von Lebermetastasen Ausnahme hämorrhagischen oder Verkalkung Metastasen. Metastasen von neuroendokrinen Tumoren erscheinen dichtem Fliess auf Nativ-CT. Auf arteriellen Phase Spiral-CT, erscheinen Metastasen als wohldefinierte oder hypodens Läsionen schlecht definiert und Minimal-Steigerungs peripheren Rand zeigen. Portal venösen Phase Studie ist wichtig für Metastasen beim Screening. Auf Pfortader Phasenbilder, Metastasen erscheinen hypodens zu benachbarten steigernde Leber. Einige Läsionen können die periphere Washout Zeichen zeigen. Dies bezieht sich auf periphere Verstärkung während des arteriellen und Pfortader-Phasen, die in der verzögerten Phase verschwindet. Auf CT Arterioportographie erscheinen Metastasen hypodens. Multidetektor CT ist gegenüber herkömmlichen CT und seine Empfindlichkeit erreicht, dass der CT Arterioportographie in Lebermetastasen auswertet. Im MRT erscheinen Metastasen hypointens im T1-gewichteten Bildern und hyperintens in den T2-gewichteten Bildern, mit Enhancement-Muster vergleichbar, die sich mit CT (Abb. 10 ⇓). MRT mit leberspezifischen Kontrastmittel wurde bei der Aufdeckung von Lebermetastasen [47 zu sein empfindlicher als CT gefunden. 48]. In einer Meta-Analyse vergleicht US, CT, MRT und PET zum Nachweis von Lebermetastasen von Dickdarm-, Magen- und Speiseröhrenkrebs, Kinkel et al. stellte fest, dass 55% (95% Konfidenzintervall [CI] = 41-68) für die USA, 72% (95% CI = 63-80) für CT, in Studien mit einer Spezifität von mehr als 85%, die mittlere gewichtete Empfindlichkeit war 76% (95% CI = 57-91) für die MRT, und 90% (95% CI = 80-97) für FDG-PET [23].

Imaging Studie einer 52-jährigen Patientin mit Darmkrebs mit Metastasen in der Leber.A) Gadolinium-enhanced MRI während der arteriellen Phase zeigt peripheren Randverstärkung der Läsionen (Pfeile). B) Auf dem verzögerten Bild zeigen diese periphere Washout (Pfeile).

Ich maging von D iffuse L Iver D isease

Diffuse Lebererkrankung besteht aus vielen verschiedenen pathologischen Zuständen, einschließlich Störungen des Stoffwechsels, Infektionen, chronische Verletzungen durch Toxine und bösartigen Erkrankungen. Viele der diffuse Lebererkrankungen prädisponieren zur Entwicklung von primären Leber Neoplasmen. Das Ziel der Bildgebung in der diffusen Lebererkrankung ist, einige dieser Bedingungen, frühzeitig erkennen Leber Neoplasmen und unterscheiden gutartige Läsionen von ihren bösartigen Kollegen in Gegenwart von diffusen Lebererkrankung zu charakterisieren.

Aufgrund seiner intrinsischen Weichgewebeauflösung, das heißt, die Fähigkeit, Gewebe zu charakterisieren, basierend auf T1- und T2-gewichteten Bildeigenschaften ist MRI geeignet zum Abbilden diffuse Lebererkrankung. Diffuse Lebererkrankung, basierend auf der Verteilung und das Vorhandensein von anormalen Signale kann in vier Bildgebungs Muster [49] unterteilt werden. Eine diffuse homogene Verteilung wird in Hämochromatose, Steatohepatitis und Glykogenosen beobachtet. Segmentale Verteilung wird mit fokalen Verfettung und subakute Hepatitis gesehen. Eine diffuse knotige Verteilung wird mit postviralen Zirrhose, Wilson-Krankheit und Sarkoidose gesehen. Verstopfte Leber und Schistosomiasis japonica Infektion Ergebnis in perivaskulären Anomalien.

Hämochromatose

Primäre Hämochromatose ist durch genetische Mutation im HFE-Gen; jedoch ist die Ursache nicht in juvenile und Neugeborenen-Hämochromatose bekannt. Sekundäre Hämochromatose kann durch übermäßige Bluttransfusionen führen, da bei Thalassämie-Patienten. Eisenüberladung führt zu einer erhöhten Dämpfung auf CT, und die Leber erscheint gleichmäßig hochdichtem Fliess. Die Empfindlichkeit von CT bei Hämochromatose Diagnostizieren ist hoch, wenn Eisenüberladung fünfmal den Normalwert übersteigt, und es fällt drastisch, wenn die Überlastung geringer als das 2,5-fache normale [50]. Darüber hinaus führt die Anwesenheit von diffusen Verfettung gleichzeitig in geringer Dämpfung. MRT ist sehr empfindlich Eisenüberladung bei der Diagnose, da die Leber auf T2-gewichteten Bildern dunkel wird (Abb. 11 ⇓). Es ist besser verständlich auf dem Gradientenecho T2 * (T2 star) gewichtete Impulsfolge aufgrund seiner inhärenten hohen magnetischen Suszeptibilität. Die Anwesenheit von HCC kann mit hoher Sicherheit erkannt werden, da es kein Eisen enthält, und als solche, hell erscheint vor dem dunklen Hintergrund der normalen Leber auf T2-gewichteten Bildern.

Hämochromatose der Leber.A) Axial T1-gewichteten und B) T2-gewichteten Aufnahmen zeigen eine niedrige Signalintensität aus der Leber im Vergleich zur Milz, durch Eisenablagerung in der Leber.

Steatohepatitis und Fettleber

Pathologisch zeigt Steatohepatitis Grad von Steatose (Fettleber) variiert, gemischte zelluläre Entzündungsinfiltrat über den Läppchen, das Vorhandensein von Hepatozyten-Verletzung und Fibrose [51]. Diese Bedingung ist in keinem Zusammenhang mit Alkoholmissbrauch. Radiologisch Steatohepatitis von anderen Ursachen der Fettleber ist nicht zuverlässig unterscheiden. Das Vorhandensein von gt; 33% Fett auf Leberbiopsie wurde zum Nachweis von Steatose auf radiologischen Bildgebung [52] als optimal gezeigt. CT zeigt einheitlich niedrige Dichte im Vergleich mit der Milz oder Muskel auf Nativ und Kontrastmittel-CT. MRT ist zuverlässiger, da sie mikroskopisch kleine Fett besser als CT erkennt. Out-of-Phase-Bildgebung in Gegenwart von intrazellulären Fett Chemical Shift Imaging-Techniken mit MRI, wie in-Phase und Out-of-Phase T1 gradienten-wiederEchoTechniken sind nützlich, da die Leber das Signal auf verliert. Die Fettleber tritt bei Patienten mit Diabetes, Überernährung, Alkoholmissbrauch, Schwangerschaft, chemische Toxizität, und transplantierten Leber. Die Segmentverteilung ergibt sich aus regionalen Unterschiede bei der Perfusion. Die Imaging-Funktionen sind ähnlich denen von Steatohepatitis außer für lokalisierte Segmentverteilung.

Zirrhose

Zirrhose ist ein Ergebnis der chronischen Leberverletzung nach viralen Infektionen, Alkoholmissbrauch, und Toxine. Pathologisch zeigt die Leber unterschiedlichem Grad der Fibrose und regenerative Knötchen. Diese Knoten können klein oder groß sein. Zirrhose sekundär zu Morbus Wilson zeigt ähnliche Eigenschaften wie jene sekundär zu viralen oder alkoholische Leberzirrhose. Andere sekundäre Veränderungen folgen, einschließlich portale Hypertension und Aszites. Imaging ist nicht zuverlässig bei der Diagnose von Leberzirrhose. Die Rolle der Bildgebung in der Zirrhose ist die frühzeitige Erkennung von HCC und die Differenzierung der regenerativen Knötchen aus dysplastischen Knoten und HCC. Regenerieren Knötchen erscheinen hypointens auf T2-gewichteten MRT, im Gegensatz zu den hyperintensen HCC. Auf beiden CT und MRT, dysplastische Knoten und HCC zeigen arterielle Verbesserung im Vergleich zu nonenhancing regenerative Knötchen [53]. Doch in einem aktuellen Bericht von Freeny et al. hyperdens Knötchen auf der arteriellen Phase CT wurden entweder Knötchen oder dysplastischen Knoten zu regenerieren, und es war nicht möglich, diese Knötchen von HCC zu unterscheiden [54]. Ferrumoxide-MRT ist sehr nützlich bei der HCC in Zirrhose zeigen, wie sie funktionieren Kupffer-Zellen enthalten keine und hell erscheinen auf T2-gewichteten Bilder nach Kontrast [55]. Es hat eine bessere Empfindlichkeit und Genauigkeit bei malignen Läsionen in Zirrhose zu erfassen, aber seine Spezifität ist weniger wegen der hohen Fehlalarmquote [56]. Ward et al. höchste Empfindlichkeit und Genauigkeit berichtet HCC mit Doppel-Kontrast-MRT mit ferrumoxides und Gadolinium DTPA [57] zu erfassen. Doch gut differenzierten HCCs wurde berichtet, Kupffer-Zellen enthalten und ferrumoxides in Anspruch nehmen kann. Die Empfindlichkeit des Gadolinium-enhanced MRI für in der Größe des Tumors mit einer Zunahme HCC in Zirrhose erhöht erkennt. In einer Studie hatte MRI 100% Sensitivität für Läsionen größer als 2 cm, eine 50% ige Empfindlichkeit für 1- bis 2-cm-Läsionen und nur eine 4% ige Empfindlichkeit für Läsionen kleiner als 1 cm [58].

Verstopfte Leber

Passive venöse Stauung der Leber tritt mit welcher Ursache in der rechten Herzversagen, konstriktive Perikarditis und Leber-venösen Obstruktion. Inhomogene gesprenkelt retikulären Mosaik Parenchym und periportalen geringe Dämpfung kann auf kontrastverstärkten CT erscheinen [59]. MRI kann periportalen hyperintenser sekundär zu perivaskulären Lymphödem auf T2-gewichteten Bildern [49] zeigen.

Schlussfolgerung

Leber Bildgebung ist in der Regel für die primäre oder metastasierendem Lebererkrankung zu suchen unternommen. CT ist das erste diagnostische Test für die meisten Indikationen aufgrund seiner Vielseitigkeit, Verfügbarkeit, hohe Sensitivität und Spezifität, und die Tatsache, dass es das gesamte Abdomen für mögliche Metastasen in den Lymphknoten und Peritoneum Umfragen. Die MRT ist der CT überlegen in Läsion Nachweis und die Charakterisierung und sollte in den Fällen eingesetzt werden, in denen CT nicht eindeutig oder nicht beitrags ist. PET ist nützlich in den gesamten Körper für mögliche Metastasierung zu bewerten; aber die hohen Kosten und der Mangel an Verfügbarkeit machen es eine schlechte Wahl.

R eferenzen

Robinson PJ. Imaging Lebermetastasen: aktuelle Einschränkungen und Zukunftsperspektiven. Br J Radiol 2000; 73. 234 -241.

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