Verwaltung von Sichelzellenkrankheit, Knochenmark-Test.

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Inhalt

Hintergrund

Art des Problems

Sichelzellanämie (SCD) resultiert aus der Substitution eines Valinrest für Glutaminsäure an der Position 6 in der beta-Untereinheit von Hämoglobin (Ingram, 1956). Mit ein paar kleinen Ausnahmen, die Menschen mit nur einem Gen für Hämoglobin S (Hb S) sind phänotypisch normal (Sichel Merkmal). Menschen, die zwei Hb S Gene von ihren Eltern erben haben Sichelzellenkrankheit. Sauerstoff befreiten Hb S neigt dazu, nicht-kovalent in lange Stränge zu polymerisieren, die die Erythrozyten verformen, die Charakteristik zu geben "Sichelzellen" Morphologie (Eaton und Hofrichter, 1990). Hb S mit gebundenem Sauerstoff (beispielsweise in den arteriellen Kreislauf) nicht polymerisieren nicht.

Der Mechanismus, durch den diese Änderungen in den physikalischen Eigenschaften des Hämoglobinmoleküls, die klinischen Manifestationen der Krankheit zu produzieren ist nicht eindeutig bewiesen. Die am weitesten akzeptierte Hypothese ist, dass Erythrozyten verformen, während sie ihre Sauerstoff in den Kapillaren freizugeben, und sind in der Mikrozirkulation gefangen (Eaton et al. 1976) (Kaul et al. 1989). Die Blockade des Blutflusses erzeugt Bereichen Gewebeischämie, was zu der Vielzahl von klinischen Problemen mit Sichelzellanämie zu sehen. Obwohl ein großer Teil der indirekten Beweise für diese Theorie unterstützt, der endgültige Beweis, dass dies der pathophysiologische Mechanismus bei der Sichelzellenkrankheit fehlt.

Vor kurzem haben Forscher auf anderen Faktoren, die außerhalb der roten Blutkörperchen konzentriert, die zu den Manifestationen von Sichelzellenkrankheit beitragen könnte. Hebbel und Kollegen zeigten zunächst, dass Sichel Erythrozyten abnorm an vaskulären Endothelzellen haften. Ihre Beobachtungen wurden von anderen Arbeitern bestätigt und erweitert. Die Endothelzellen können abnorm ausdrückliche Haftung Rezeptoren, vielleicht als Reaktion auf Aktivatoren von Sichel roten Blutkörperchen (z reaktive Sauerstoffspezies) freigesetzt. Andere Forscher haben auf Leukozyten und Blutplättchen konzentriert, die auch zu gestörten Blutfluss in Sichelzellkrankheit beitragen könnten. Die Beteiligung von mehreren Komponenten des Blutes in den Erscheinungen der Sichelzellenkrankheit macht das Verständnis der Pathophysiologie schwieriger. Auf der anderen Seite, diese zusätzlichen Modulatoren könnten durch neue Therapien ausgerichtet werden, mit Verminderung der Schwere von Sichelzell Symptome.

Sichelzellenanämie ist sehr vielfältig in ihren Ausprägungen (Ballas, 1991) (Wethers, 1982). Dies umfasst sowohl die Organsysteme, wie auch die Schwere der Erkrankung betroffen sind. Eine Studie über die Naturgeschichte der Sichelzellenkrankheit zeigten, dass etwa 5% der Patienten für fast ein Drittel der Krankenhauseinweisungen Konto (Platt et al. 1991). Eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit der Krankheit haben nur wenige Aufnahmen und leben produktiv und relativ gesundes Leben. Die durchschnittliche Lebensdauer von Menschen mit Sichelzellenkrankheit ist kürzer als normal, aber reflektiert eine erhöhte Mortalität aufgrund der Komplikationen der Erkrankung.

Modulatoren der SCD Severity

Fetalhämoglobin

Variationen in der Schwere der Sichelzellenkrankheit zwischen Individuen trotzen der Regel Erklärung. Einige Faktoren sind identifiziert worden, die die Schwere der Erkrankung zu lindern, jedoch. Die wichtigste von diesen ist ein hohes Maß an Hämoglobin F (Hb F) in den Erythrozyten (Platt et al. 1991). Der erste Einblick in die Rolle des fetalen Hämoglobins in den klinischen Manifestationen von SCD wurde von einem Kinderarzt, Janet Watson (Watson et al. 1948) gemacht. Sie und ihre Kollegen in einem New Yorker Krankenhaus festgestellt, dass Babys, die mit SCD selten Manifestationen der Erkrankung im ersten Lebensjahr hatte. Sie schlugen vor, dass das hohe Niveau der fetalen Hb in den Erythrozyten, die während des ersten Lebensjahres weiterhin besteht, irgendwie das Kind schützt. Fetal Hb-Spiegel sinken auf ihre routinemäßig niedrigen Steady-State-Ebene zwischen dem Alter von ein bis zwei Jahren. Die Kindheit Manifestationen von SCD werden danach gesehen.

Patienten mit Sichelzellkrankheit, die auch erblich Persistenz des fetalen Hämoglobins (HPFH) haben oft wenige oder gar keine Symptome (Stamatoyannopoulos et al. 1975). In diesen Individuen, Hb F enthält üblicherweise mehr als 20% des Hämoglobins in den Erythrozyten. Patienten können sich teilweise von dem Zahn der Sichelzellenkrankheit mit noch geringeren Mengen an Hb F. Leider schützen, einige Patienten mit SCD haben Hb F Niveaus von mehr als 10 oder 11% in Abwesenheit von HPFH.

Fetale Hb stört die Polymerisation von Desoxy-Hb-S (Goldberg et al. 1977). Da die Polymerisation von Desoxy-Hb-S das Signal-Ereignis in der Pathogenese von SCD ist, fetale Hb verhindert wirksam Krankheitsmanifestation. Die Verteilung von Hb F unter RBCs ist ebenfalls wichtig. In erbliche Persistenz von fötalem Hämoglobin (HPFH) besteht Hb F auf hohem Niveau in allen roten Zellen. Alle roten Zellen werden gleichermaßen von Sichelbildung geschützt. In Abwesenheit von HPFH, Patienten mit hohen Hb F haben eine heterogene Verteilung des fetalen Hämoglobins zwischen Zellen. Ein über vereinfachtes Beispiel ist ein Patient, bei dem die Hälfte der Zellen 30% Hb F haben und die Hälfte haben 0%. Der Patient würde 15% Hb F Gesamt haben. die Hälfte der Zellen würden jedoch Sichel und okkludieren Fluss durch die Mikrozirkulation. Diese deformierte Zellen blockieren würde den Fluss der normal geformten hohen Hb F-Zellen. Der Patient würde alle Manifestationen der Sichelzellenkrankheit erleben.

Alpha-Thalassämie

Relativ zum Patienten mit einfachen Sichelzellenkrankheit, ist die Geschwindigkeit der Hämolyse niedriger in Menschen, die auch zwei Gendeletion alpha-Thalassämie (Embury et al. 1982). Der Mechanismus, mit dem alpha-Thalassämie roten Zellzerstörung mildert, ist unbekannt. Polymerisation von Sichel Hämoglobin wird exponentiell zu seiner Konzentration in der Zelle zusammen. Die rote Zelle Hämoglobinkonzentration bei Patienten mit zwei Gendeletion alpha-Thalassämie und Sichelzellanämie ist nicht anders als die der Patienten mit normalen Sichelzellenkrankheit, jedoch (Steinberg und Embury, 1986). Die Hb F Konzentrationen oft höher in den roten Zellen dieser Patienten und kann in der Rate der Hämolyse teilweise zur Reduzierung beitragen.

Vorboten der Ill

Das Aufkommen von Therapien, die den klinischen Verlauf von Sichelzellenkrankheit erheblich verbessern kann die Möglichkeit eröffnet, ein frühzeitiges Eingreifen. Wenn Ärzte könnten vorhersagen, welche Kinder zum Opfer fallen werden starke Schmerzen Krisen oder Anfälle von akutem Brustsyndrom zu rezidivierenden, könnten sie vor den klinischen Folgen eingreifen, wodurch die damit verbundenen Morbidität und Mortalität möglich zu verhindern. Dies ist besonders relevant für Behandlungen wie Knochenmarktransplantation, die Sichelzellkrankheit heilen kann, sondern tragen auch das Risiko einer erheblichen Morbidität und Mortalität sogar.

Tabelle 1. Faktoren, die mit einem schweren klinischen Kurs Korrelieren in Sichelzellenanämie

  • Eine Episode von dactylitis vor einem Jahr alt.
  • Ein Hämoglobinwert von weniger als 7 g / dl vor dem Alter von 2 Jahren.
  • Persistent Leukozytose in Abwesenheit einer Infektion

Miller und Kollegen (2000) untersuchte die Aufzeichnungen von fast 400 Kinder umfassende Sichelzellenzentren gefolgt. Ihre multivariate Analyse der klinischen Verläufe dieser Kinder zwischen Kindheit und 10 Jahren aufgedeckt mehrere Faktoren, die schwere Komplikationen prophezeite, einschließlich der laufenden schweren Schmerzepisoden, Schlaganfall und akutem Brustsyndrom. Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, können die Variablen leicht identifiziert werden. Kinder, die diese Eigenschaften manifestieren kann für aggressive frühe Behandlung ihrer Sichelzellkrankheit in Betracht gezogen werden. Eine kleinere Studie, die den Verlauf von Erwachsenen und Kindern über einen Zeitraum von 7 Jahren verfolgt festgestellt, dass Erwachsene mit einem erhöhten Leukozytenzahl häufigere Krankenhauseinweisungen für schmerzhafte gefäßverschließenden Krisen erlebt als jene mit niedrigeren weißen zählt tat (Olatunji, et al. 2000). Interessanterweise ist keines der untersuchten Variablen mit der Schwere in den Kindern korreliert. Die kleinere Größe der Studie und der die größere Altersspanne der Kinder ausgewertet wahrscheinlich Konto für die Differenz aus dem Bericht von Miller und Kollegen (2000). Zusammen weisen diese Berichte auf hohe Leukozytenzahl als signifikanter Risikofaktor für unerwünschte Ereignisse bei Patienten mit Sichelzellanämie.

Das Verhältnis von Schlaganfall-Risiko zu hoher Blutgeschwindigkeit in den intrakraniellen Arterien wird unten diskutiert.

Der Ursprung der Sichel Mutation

Beta-Globin-Haplotypen

Die beta-Globin-Gen existiert in einer Region des Chromosoms 11 genannt "beta; -Globin-Locus." Zufällige Mutationen treten in den nicht kodierenden Regionen des beta-Globin-Locus, die für oder gegen weder ausgewählt sind. Wenn ein Gen-Mutation in der Kodierungsregion des beta-Globin-Gens auftritt (beispielsweise die Umwandlung von Glutaminsäure an der Postion 6 in Sichel Hämoglobin Valin), die umgebende nicht-codierende Region wird nicht beeinflusst. Der genetische Hintergrund der umgebenden Region genannt "Haplotyp" dieser bestimmten Mutation. Die Wahrscheinlichkeit ist extrem klein, dass eine andere Radom Mutation in dem nicht-kodierenden Region auftreten. Daher wird der Haplotyp eines bestimmten Gens Mutationsereignis fixiert. Analyse der genomischen Struktur des beta-Globin-Gens zeigt konsistente Muster der Basensubstitutionen in den nicht kodierenden Regionen des Hb-S-Gens (Bouhassira et al. 1989). Die strukturellen Regionen des Hb-S-Gene sind identisch. Die Substitutionen in den flankierenden Regionen des Gens (der Haplotypen) zeigen, dass Hb S separat mindestens viermal in Afrika entstanden ist, und einmal in Asien, wahrscheinlich in Indien (Nagel und Fleming, 1992). Die vier afrikanischen Haplotypen zeigen allgemeine Trends in der Schwere der Erkrankung. Die Zentralafrikanische Republik Haplotyp neigt dazu, die am wenigsten günstigen klinischen Verlauf zu haben, gefolgt von den Benin und Senegal Haplotypen (Powars und Hiti, 1993). Die Rangfolge der in jüngerer Zeit beschriebenen vierten Haplotyp, Kamerun, ist ungewiss.

Keine klare Erklärung besteht für die Unterschiede in der durchschnittlichen Schwere zwischen den Haplotypen. Die Mutationen in den flankierenden Region könnte sekundär Schwere beeinflussen durch Hb F die Expression in den Zellen zu verändern. Dies ist nur eine Hypothese, jedoch. Die Muster der Schwere gelten nur für die Bevölkerung. Breite Überlappung in den klinischen Mustern verhindert die Verwendung von Haplotypen den klinischen Verlauf in einer bestimmten Person vorherzusagen. Normalerweise Menschen mit Sichelzellenkrankheit außerhalb Afrikas (z Schwarzen in den Vereinigten Staaten) oder Indien haben gemischte Haplotypen für ihre Sichelzellgene. Die Analyse der Haplotypen in dieser Einstellung ist noch weniger wahrscheinlich klinisch nützliche Informationen zur Verfügung zu stellen.

Hb S ist üblich, in einigen Gebieten des Mittelmeerraums, einschließlich der Regionen von Italien, Griechenland, Albanien und der Türkei (Boletini et al. 1994) (Schiliro et al. 1990). Haplotyp-Analyse zeigt, dass die Hb S in diesen Bereichen in Afrika entstanden. Die Gene, wahrscheinlich entlang alter Handelswege zwischen reichen Königreiche in Westafrika und den Handelszentren im Mittelmeerraum bewegt. Die hohen Hb S in einigen Bereichen gegen den Schutz teilweisen Schutz erreicht reflektiert gegen Malaria durch Sichelzellanlage zur Verfügung gestellt (siehe unten).

Die Hb-S-Mutation entstanden unabhängig voneinander ein fünftes Mal in Südwest-Asien (Miller et al., 1987). Das Gebiet des Nahen Ostens in der Nähe der Spitze des Persischen Golfs ist sehr sumpfig. In der Vergangenheit war das Gebiet sumpfig und beherbergte Malaria. Malaria bleibt endemisch zu viel von dem indischen Subkontinent. Die Tatsache, dass die Hb-S-Mutation offenbar als Reaktion auf Malaria in Südwestasien entstanden unterstützt der "Malaria Erklärung" der Prävalenz des Gens. Die Identität des Hämoglobin S Haplotyp in Indien und der Golfregion legt nahe, dass es in einem Bereich machte sich auf und zog nach dem anderen mit dem Handel oder die Migration (Ramasamy et al. 1994) (Kar et al. 1986). Obwohl wir nicht sicher über den Ursprung des asiatischen Haplotyp der Sichelzellen Gen sein kann, deuten darauf hin, die sehr hohe Prävalenz des Gens in Stämmen lebende Völker Indiens, dass der Subkontinent der Herkunftsort war. Diese asiatische Vielfalt von Hb S im Durchschnitt kann weniger Komplikationen als seine afrikanischen Kollegen produzieren (Perrine et al. 1978).

Die Sichel-Gene und Malaria

Die hohe Darstellung des Hämoglobin-S-Gens in einigen Populationen spiegelt den Schutz, den es bietet gegen Malaria (Gendrel et al. 1991) (Carlson et al. 1994). Die Malaria-Parasiten überleben nicht so gut in den Erythrozyten von Menschen mit Sichel Charakterzug, wie es in den Zellen von Normalen tut (Orjih et al. 1985). Die Basis der Toxizität von sichel Hämoglobin für den Parasit ist unbekannt. Eine Möglichkeit ist, dass die Malariaparasiten extreme Hypoxie in den roten Zellen von Menschen mit Sichelmerkmal erzeugt. Diese Zellen werden dann Sichel und werden gelöscht (zusammen mit den Parasiten sie beherbergen) vom reticuloendotheila System (Roth, et al, 1978). Ein weiterer möglicher Mechanismus ist, dass geringe Mengen an hemichromes in Sichel Charakterzug Erythrozyten gebildet. Hemichromes sind Komplexe, die Häm-Einheiten enthalten, die von dem Hämoglobin dissoziierte haben. Hemichromes katalysieren die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies, wie dem Hydroxyl-Radikal, das kann zu Verletzungen oder sogar die Malaria-Parasiten (Anastasi, 1984) zu töten.

Die Malaria-Hypothese behauptet, dass während der Vorgeschichte im Durchschnitt Menschen ohne die Sichel-Gen von Malaria bei einer hohen Frequenz gestorben. Auf der anderen Seite, die Menschen mit zwei Genen für Sichel Hämoglobin starb der Sichelzellenkrankheit. Im Gegensatz dazu waren die heterozygot (Sichel Charakterzug) resistenter gegen Malaria als Normalen und noch keine der negativen Auswirkungen der Sichelzellenkrankheit litt. Diese Auswahl für Heterozygoten wird als "ausgewogene Polymorphismus". Die Unterstützung für dieses Konzept stammt aus epidemiologischen Studien in Malaria-Gebieten Afrikas. Die Häufigkeit der Sichelzellanlage niedriger bei Menschen zur Behandlung Kliniken Malaria kommen als in der allgemeinen Bevölkerung (Wilcox et al. 1983) zu sehen ist. Die vernünftige Annahme ist, dass die relative Schutz Form Malaria bei der Arbeit in dieser Situation ist.

Obwohl Malaria ein großes Gesundheitsproblem in vielen tropischen Regionen der Welt bleibt, ist die Krankheit nicht eine erhebliche Gefahr für die Menschen in den gemäßigten Zonen. Folglich hat der Schutz durch sichel trait ergab nicht mehr einen Überlebensvorteil für viele Gruppen von Menschen, bei denen die Sichelzellen Gen gemeinsam ist. Dies hat in diesen Populationen Sichelzellkrankheit als großes gesundheitliches Problem gelassen.

Behandlung der akuten Probleme

Schmerz

Gefäßverschließenden Schmerzepisoden bei Patienten mit Sichelzellkrankheit erfahren variieren enorm in Häufigkeit und Schwere. Einige Patienten haben nur selten schmerzhaften Krisen, während andere den größten Teil eines Jahres im Krankenhaus empfangen Analgetika verbringen. Die kooperative Studium der Naturgeschichte der Sichelzellkrankheit ergab, dass etwa 5% der Patienten für ein Drittel der Krankenhaustage gewidmet Schmerzkontrolle (Platt et al. 1991) bilanziert. Zu Erschwerend kommt hinzu, variiert das Muster der Schmerzen im Laufe der Zeit, so daß ein Patient, der eine besonders schwere Jahr hat später eine längere Zeit durch nur geringe Schmerzen gekennzeichnet haben. Die Häufigkeit und Schwere der gefäßverschließenden Schmerzepisoden ändern sich oft als eine Person, von der Kindheit bewegt ein Erwachsener zu sein. das "Breakpoint" oft tritt während der späten Teenager-oder frühen 20er Jahren. Änderungen der Hormonstatus, die in diesen Jahren auftreten können zu den Änderungen in der Schwere der Sichelzellenkrankheit beitragen. Es wurde jedoch kein kausaler Zusammenhang hergestellt, so dass der Verband nur zeitliche bleibt.

Der Modus der Beginn der Sichelzellkrisen Schmerzen ebenfalls variiert. Die Patienten können quälend starke Schmerzen in weniger als 15 Minuten zu entwickeln. In anderen Fällen eskaliert die Schmerzen allmählich über Stunden oder sogar Tage. Die Patienten verwalten die meisten Episoden von Schmerzen zu Hause. Oral Analgetika, kombiniert mit Ruhe und Flüssigkeiten ermöglicht oft eine Person, "ausfahren" der Schmerz Folge. Einige Patienten berichten, dass warme Bäder oder warme Kompressen angewendet Gelenkschmerzen, die Schwere der Schmerzen lindert.

Die Standorte in akute schmerzhafte Krisen betroffen variieren für jeden Patienten. Schmerzen treten häufig in den Extremitäten, Brust, Bauch und Rücken (Ballas und Delengowski, 1993). Schmerzen neigt dazu, für eine bestimmte Person an der gleichen Stelle zu wiederholen. Für jede Person, die Qualität der Krise Schmerz in der Regel ähnlich von einer Krise in die nächste. Bei der Auswertung sollte der Anbieter den Patienten in Frage stellen, ob der Schmerz fühlt sich an wie "typisch" Sichelzellen Schmerzen. Die meisten Patienten können Schmerzen aufgrund von Pyelonephritis oder Bauchschmerzen wegen Cholezystitis, zum Beispiel von ihrer typischen Sichelzellen Schmerz unterscheiden zurück. Wenn die Qualität der Schmerz nicht typisch für die Sichelzellenkrankheit ist, sollten andere Ursachen, bevor es Zuschreiben untersuch Vaso-Okklusion.

Keine zuverlässigen objektiven Index der Schmerz vorhanden ist. Der Anbieter hängt einzig und allein auf den Bericht des Patienten. Eines der schwierigsten Probleme, die Patienten mit Sichelzellanämie Gesicht Behandlung von Schmerzen in einem Rahmen sucht, in der sie nicht bekannt sind. Das typische Szenario ist eines, in dem ein Patient an einer viel befahrenen emergeny Raum gebracht Schmerzen zu beklagen. Einige Patienten writh mit starken Schmerzen, während andere stoisch sind. Die Person, die den Schmerz mit so viel Gelassenheit wie möglich trägt, läuft Gefahr, nicht von den Mitarbeitern angenommen werden. Einige Anbieter fälschlicherweise glauben, dass die Zahl der verformte Sichelzellen auf dem peripheren Blut-Abstrich, den Grad der Schmerzen widerspiegelt, die ein Patient erlebt. Andere Anbieter schauen, um Parameter wie Blutdruck und Herzfrequenz. Obwohl diese Maßnahmen mehr Informationen als die peripheren Abstrich liefern, nicht zuverlässig sie nicht Schmerzstärke widerspiegeln. Das Vertrauen in den Patientenbericht ist auf das Management von Sichelzellschmerzkrisen Schlüssel.

Opioide

Der Schmerz erlebt mit einer akuten schmerzhaften Krise ist in der Regel ziemlich streng. Die meisten Patienten beschreiben eine Blas- Krise als die starken Schmerzen, die sie je erlebt haben. Der Schmerz nimmt manchmal in ihrer Schwere langsam über ein paar Tage. Zu anderen Zeiten wird ein Crescendo in weniger als 15 Minuten erreicht. Schmerzkontrolle erfordert oft große Mengen an Opioid-Analgetika. Die genaue Menge variiert und hängt mit dem von der Frequenz teilweise die Person erfordert Opioide. Für viele Patienten, 4 bis 8 mg Hydromorphon kann als intravenöser Bolus über 15 bis 20 Minuten um weitere 4 mg in 30 Minuten, gefolgt gegeben werden, wenn die Schmerzkontrolle unzureichend ist.

Die Patienten fühlen sich oft, dass ein Analgetikum, wie Hydromorphon steuert beispielsweise Schmerzen effektiver als andere. Daher sollten sie über die Art der Medikamente in Frage gestellt werden, die am besten in der Vergangenheit gearbeitet hat. Außerdem können einige Patienten erleben Reaktionen mit einem Analgetikum (z mit meperidine Juckreiz), aber nicht mit anderen (Pegelow, 1992).

Schmerzlinderung tritt langsam mit intramuskulären Injektionen, und die Injektionen können sich erhebliche Beschwerden produzieren. Folglich ist die intravenöse Verabreichung von Analgetika in der Regel bevorzugt. Als Schmerzkontrolle verbessert, sollte die Analgesie ein Zurückrutschen in einem schmerzhaften Zyklus, den Patienten zu verhindern, aufrecht erhalten werden. das "PRN" Verabreichung von Analgetika sollte vermieden werden, wenn möglich (Robieux et al. 1992). Nach der Stabilisierung in der Notfallsituation mit intravenösen Bolusinjektionen von Opiaten, sollte der Patient auf den Boden übertragen werden, und eine Erhaltungstherapie gesetzt. "Patientenkontrollierte Analgesie" (PCA) arbeitet oft auch zur Schmerzlinderung (Holbrook, 1990) (McPherson et al. 1990). Mit diesen Infusionsgeräten können die Patienten verabreichen kleine Dosen von zusätzlichen Medikamenten über ihre kontinuierliche Infusion (zu einem festen maximalen) Flares von Schmerzen zu kontrollieren.

Die Patienten können schläfrig werden, da ihre Schmerzen kontrolliert wird. Oft spiegelt dies die Müdigkeit, die mit einem oder mehreren schlaflose Nächte mit Schmerzen zu Hause kommt. Die Analgetika sollten nicht automatisch für Somnolenz abgesetzt werden, solange der Patient leicht erregt. Ein häufiges Missverständnis ist, dass, wenn eine Person schläft, die Analgetika den Schmerz zu kontrollieren. Die Patienten schlafen oft trotz starken Schmerzen. Die Menge der Analgesie kann langsam wie die Verbesserung der Symptome des Patienten reduziert werden. Während die Verjüngung der intravenösen Analgetika nur zwei oder drei Tage in Anspruch nehmen kann, die Kontrolle über eine vollständige geblasen Krise erfordert oft 10 bis 14 Tagen. Weniger häufig, Sichel Anfälle von mehreren Wochen benötigen gefäßverschließenden Schmerzen zu kontrollieren.

Meperidine kann zu Problemen für die Schmerzkontrolle bei Patienten mit Sichelzellkrankheit vor. Die Halbwertszeit des Arzneimittels in den Kreislauf beträgt etwa 4 Stunden. Die Leber wandelt Meperidin zu normeperidine, ein Derivat, das analgetische Aktivität hat, aber die auch toxisch. Grand-mal-Anfall ist eine besonders schwere Komplikation, die mit der Verwaltung von großen Mengen an meperidine auftritt. Normeperidine ist wahrscheinlich die primäre Ursache in dieser Situation. Andere Opioid-Analgetika sind daher vorzuziehen Meperidin. Die American Pain Society empfiehlt, dass meperidine nicht mehr für die Bekämpfung von Schmerzen bei Menschen, die langfristige Schmerzbehandlung erfordern verwendet werden.

Schließlich sollte der Patient auf orale Opioidanalgetika geschaltet werden, die für eine Woche erforderlich sein kann, oder mehr nach der Entlassung (Friedman et al. 1986). Die parenteralen Analgetika sollten verjüngt werden, nachdem die orale Medikation gestartet wird. Abrupte Beendigung der parenteralen Analgetika, wenn die orale Medikamente begonnen kann eine Erholung bei der Sichelzellkrise Schmerzen verursachen. Die meisten Patienten mit Sichelzellkrankheit verwalten ihre verantwortungs Analgetika. Wenn möglich, sollten sie eine Lieferung von Analgetika zu Hause zu kontrollieren weniger schweren Folgen von Schmerz. Zusätzlich zu Analgesie, Patienten mit schmerzhaften Krisen sollten auch zusätzlichen Sauerstoff und Infusionen erhalten. Sobald der Schmerz unter Kontrolle ist, kann die orale Trink die intravenöse Flüssigkeiten ersetzen.

Epiduralanalgesie wurde zur Schmerzkontrolle bei einigen Patienten mit Sichelzellanämie (Tobias, 1993) (Yaster et al., 1994) verwendet. Dieser Ansatz ist effektiver, wenn die große Unannehmlichkeit unter dem Niveau der Brust ist. Obwohl einige Patienten, die nur gute Erleichterung mit Epiduralanalgesie erhalten, weiterhin andere systemische Analgetika benötigen, wenn auch in geringeren Dosen. Einige Patienten haben eine psychologische Abneigung Nadeln, die eingeführt in den Rücken und sträuben sich Epiduralanalgesie trotz seiner überlegenen Schmerzlinderung in Bezug auf systemische Analgetika.

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs)

Kürzlich wurden mit dem Management-Algorithmus von akuter Sichelzellschmerzen (Sanders et al. 1992) NSAIDs zugegeben. Das Medikament, das in diesem Zusammenhang am häufigsten verwendet worden ist, Ketorolactromethamin. Die Berichte über die Verwendung dieses Mittels zu steuern akute schmerzhafte Episoden bei Patienten mit Sichelzellkrankheit weitgehend anekdotisch gewesen (Perlin et al. 1994). Während einige Berichte positiv sind, zeigen andere keine Wirkung von Ketorolac bei der Behandlung von akuten gefäßverschließenden Schmerzkrisen (Wright et al. 1992). Ketorolac kommt in einer Zubereitung, die für die intramuskuläre Injektion bestimmt ist. Jedoch kann die Medikation in normaler Kochsalzlösung und als intravenöser Bolus infundiert werden verdünnt. Ketorolac allein in der Regel nicht eine Folge der akuten Sichelzellen Schmerzen zu kontrollieren. Jedoch scheint das Medikament synergistisch mit Opioid-Analgetika zu betreiben. Patienten erholen sich oft schneller und weniger opiods erfordern, wenn Ketorolac zum Behandlungsschema hinzugefügt wird. Eine einzelne 30 mg intravenöser Bolus wird in der Regel für zusätzliche Schmerzkontrolle verabreicht. Ketorolac kann Gastritis und Blutungen erzeugen. Das Medikament sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Magengeschwüren oder einer Vorgeschichte von Magen-Darm-Blutungen eingesetzt werden. NSAIDs können die Nierenfunktion beeinträchtigen und die Nierenschädigung durch Sichelzellkrankheit selbst produziert beschleunigen. Aus diesen Gründen vermeiden viele Spezialisten NSAR bei Patienten mit Sichelzellanämie.

Transfusion

Transfusionstherapie scheint für eine Störung intuitiv vernünftig, dass in den roten Zellen aus der Polymerisation von Sauerstoff befreitem Hämoglobin führt. Die komplexe Pathophysiologie der Sichelzellenkrankheit confounds das Bild jedoch. Vaso-Okklusiv-Sichelzellkrisen wahrscheinlich angetrieben, zumindest teilweise durch träge Blutfluss durch die Mikrozirkulation (Clark et al. 1980). Langsam Blutung fördert Desoxygenierung von Hämoglobin und Polymerisation der Moleküle. Obwohl der Sauerstoff des Blutes erhöht sich mit Hämatokrit Tragfähigkeit, nimmt auch die Viskosität. Da der Hämatokrit über den Bereich der Low-30 ansteigt, erhöhte Viskosität Sauerstoffzufuhr aufwiegen verbessert und die Dynamik der Situation in Richtung sickling schwingen.

In Bereichen, in denen Gewebe aufgrund Vaso-Okklusion schlecht durchbluteten sind, ist die Fähigkeit von zusätzlichen roten Blutkörperchen lokalen Hämoglobin S Polymerisation umkehren fraglich. Transfused Erythrozyten nicht den Blutfluss durch Bereiche der Mikrozirkulation, die verschlossen werden durch deformierte rote Blutkörperchen zu verbessern. Obwohl die übertragenen roten Zellen in der Mikrozirkulation Sichel nicht einmal mit langsamen Fluss, die überwältigende vorherrschende Sichel Erythrozyten im Kreislauf ist in der Entwicklung der lokalen Vaso-Okklusion entscheidend.

Einfache Transfusions ist keine effektive Intervention zur Behandlung von akuten schmerzhaften Episoden bei Patienten mit Sichelzellanämie. Austauschtransfusion wurde in Versuchen verwendet worden, Anfälle von schweren, hartnäckigen Schmerzen mit besseren Effekt zu mildern, insgesamt (Davies und Brozovic, 1989). Darüber hinaus hat chronischer Transfusionstherapie die Häufigkeit von Schmerz zu verringern, bei Patienten mit rezidivierenden schwächende schmerzhaften Krisen (Keidan et al. 1987) verwendet worden. Während manchmal wirksam, diese Vorgehensweise als eine Reihe von Problemen, wie nachfolgend beschrieben.

Kortikosteroide

Ein kürzlich veröffentlichter Bericht beschrieb die Verwendung von Kortikosteroiden in einer Kohorte von Kindern mit schweren Sichelzellschmerzkrisen (Griffin et al. 1994). Die Patienten erhielten eine große Dosen intravenöser Steroide auf jeder der ersten zwei Tage ihrer schmerzhafte Sichelkrisen. Die Behandlungsgruppe für etwa halb so lang wie die Kontrollpatienten narkotische Analgetika erforderlich. Die Rate der Schmerz Rezidiv war signifikant höher als bei Patienten, die die Behandlung mit Steroiden erhalten. Diese faszinierende Beobachtung erwartet Bestätigung, vor allem bei Erwachsenen mit Sichelzellkrankheit.

Akute Brust-Syndrom

Akute Brust-Syndrom (ACS) ist schwer zu diagnostizieren, weil ihre Ätiologie variiert und seine Manifestationen sind variegate. Gemeinsame Merkmale sind Fieber, Atemnot, Husten und Lungeninfiltraten (Haynes Jr und Kirkpatrick, 1993) (Poncz et al. 1985). Die Infiltrate können eine lobar Verteilung haben, sind aber oft bilateral. Manchmal ist die Lungen Bild einer diffusen, dunstig Trübungen, die Atemnotsyndrom des Erwachsenen ähneln. In anderen Fällen sieht ACS wie eine einfache Lungenentzündung. Dieses Problem bei der Diagnose wird durch die Tatsache verschärft, dass infektiöse Agenzien wie Viren, Bakterien und Mykoplasmen kann das Syndrom auslösen (Charache et al. 1979) (Kirkpatrick et al. 1991) (Miller et al. 1991). Die Knochenmarkinfarkt mit sekundärer pulmonaler Fettemboli auch auslösen kann die akute Brust-Syndrom (Vichinsky et al. 1994) (Gelfand et al. 1993). In den meisten Fällen ist die Ätiologie von ACS ein Rätsel.

Der arterielle Blutsauerstoffsättigung fällt üblicherweise mit ACS in einem größeren Ausmaß als mit einer einfachen Pneumonie in der gleichen Größenordnung auftritt. Patienten mit akuten Brust Syndrom haben oft progressive Lungeninfiltraten trotz Behandlung mit Antibiotika (Koren et al. 1990). Die Infektion kann eine Welle der lokalen Ischämie auslösen, die fokale sickling, Desoxygenierung und zusätzliche sickling produziert.

Die mikrozirkulatorische Gefäße in der Lunge neigen dazu, mit Hypoxie zu verengen anstatt dilatieren, wie bei Schiffen in anderen Teilen des Körpers auftritt. Regionen von Gefäßverengung konnte die Okklusion der Mikrozirkulation verschlechtern. Ungeprüft, kann ACS Kreislaufkollaps und Tod produzieren. ACS tritt häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen (Streuen et al. 1986) (Gill et al. 1995). Menschen, die eine Folge von ACS überleben eher als die allgemeine Bevölkerung Sichelzellen künftige Angriffe zu haben. Patienten, die wiederkehrende Episoden von ACS leiden, sind anfällig für chronische Lungeninsuffizienz zu entwickeln.

In Anbetracht der Basis Anämie in SCD, ist Lungen Kompromiss eine schwere Komplikation. Der wichtigste Schritt in der Behandlung von ACS ist es, die Störung zu erkennen. Potential bakterieller Infektionen sollte mit geeigneten Antibiotika behandelt werden. Wenn die Symptome Fortschritte, vor allem mit einer Verschlechterung der Röntgen-Thorax, muss ACS berücksichtigt werden. Manchmal imitiert das Lungenmuster kongestiver Herzinsuffizienz. Allerdings ist Herzinsuffizienz selten bei Patienten mit SCD, die in den 15 bis 30 Jahre Altersbereich sind, die vorläufige Diagnose von ACS wahrscheinlicher machen. Ein unerbittlicher Rückgang der arteriellen Sauerstoffversorgung ist oft ein Vorbote von ACS und fordert schnelles Handeln.

Austauschtransfusion ist die Behandlung der Wahl für ACS (Lanzkowsky et al. 1978) (Emre et al. 1995). Das Verfahren beinhaltet einen Austausch des gesamten Blutvolumens und erfolgt am effizientesten eine Apherese-Maschine. Wenn eine Apherese-Gerät nicht verfügbar ist, sequentielle Übertragung / Aderlass durchgeführt werden. Eine Hämoglobin-Elektrophorese sollte vor der Austauschtransfusion gesendet werden. Eine zweite sollte nach dem Verfahren gesendet werden. Die Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass der Austausch der Prozentsatz von Hb S Zellen auf unter 30% reduziert. Die Patienten verbessern oft im Wesentlichen innerhalb von Stunden eines Austauschs. Steigende arterielle Sauerstoffversorgung und reduzierte Dyspnoe in der Regel Erholung verheißt. Die Röntgen-Thorax hinkt der Regel hinter dem klinischen Zustand. Da eine bakterielle Pneumonie kann selten bei diesen Patienten ausgeschlossen werden, erhalten die meisten damit verbundenen Breitspektrum-Antibiotika.

Ein ernstes potenzielles Problem mit Austauschtrans verzögert Transfusionsreaktion (Diamond et al. 1980). Die meisten Patienten mit SCD sind afrikanischer Abstammung. Die meisten Blut für Transfusions kommt von Menschen europäischer Abstammung. Eine Anzahl von kleineren roten Zellantigene sind bei verschiedenen Frequenzen in diesen beiden Gruppen ausgedrückt. Wiederholte Transfusions aller Afro-Amerikaner kann daher induzieren gegen diese kleinen Antigene gerichtete Antikörper.

Sollte Jahren zwischen Bluttransfusionen passieren, können die Antikörpertiter auf ein Niveau fallen, die durch Routine Kreuzprobe nicht nachweisbar sind. Transfusions mit Blut zu einem hohen Niveau in nur wenigen Tagen enthält rekindles die beanstandete Antigen oft Antikörper-Produktion. In einer Person, die erhalten hat Austauschtransfusion, ein großer Teil der zirkulierenden roten Blutkörperchen kann in einem tödlichen verzögerte Transfusionsreaktion zerstört werden.

Die Transfusions Aufzeichnungen von einem Austauschtransfusionskandidaten sollten gründlich für jede Geschichte von Antikörpern gegen kleinere Erythrozytenantigene gesucht werden. Antikörper-Screening sollte drei bis vier Wochen nach der Austauschtrans wiederholt werden, um neue Alloantikörpern auf kleinere Antigenen zu suchen.

Infektion

Patienten mit Sichelzellkrankheit sind anfällig für überwältigende Infektion (Olopoenia et al. 1990) (Overturf et al. 1977) (Landesman et al. 1982). Der wichtigste Faktor ist splenic autoinfarction während der Kindheit (Fernbach und Burdine Jr, 1970). Funktionelle asplenia verlässt Patienten anfällig für Infektionen mit verkapselten Organismen wie Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae. Ferner legen einige Studien nahe, dass Neutrophile mit Sichelzellanämie (Humbert et al. 1990) bei Patienten nicht richtig funktionieren. Wie die Mutation bei der Sichelzellenkrankheit zu einem Defekt in Neutrophilenfunktion führen könnte, ist unklar.

Patienten mit SCD und unerklärliches Fieber sollte gründlich kultiviert werden. Wenn der klinische Zustand Septikämie vermuten lässt, ist die beste Aktion Breitbandantibiotika nach vollständiger Kultivierung zu beginnen. Anzeichen einer systemischen Infektion sind Fieber, Schüttelfrost, Lethargie, Unwohlsein, und Hypotonie. Patienten mit Septikämie kann verfallen in nur ein paar Stunden . Daher Beobachtung ist keine gute Option, wenn Sepsis vermutet wird.

Akute Bone Marrow Necrosis

Akute Knochenmark Nekrose wird nun häufiger als Komplikation der Sichelzellenkrankheit, teilweise aufgrund der verbesserten Nachweismethoden (Johnson et al. 1994) (Shapiro und Hayes, 1984) erkannt. In der Vergangenheit konnte die Diagnose nur durch Knochenmarkbiopsie oder abgeleitet von den Komplikationen hergestellt werden, die zur Folge. Wenn der Nekrose in Regionen des Mark aufgetreten, die nicht leicht biopsiert wurden, war die Diagnose fast unmöglich, zu bestätigen. Dies hat mit der Einführung von Kernspintomographie (MRI) -Techniken verändert (Mankad et al. 1990) (Rao et al. 1989). Das Knochenmark sollte die Dichte der anderen Körpergeweben auf MRI-Scans haben. Mit Knochenmark Nekrose wird Mark Verflüssigung auf Scan leicht erkannt.

Patienten mit Knochenmark-Nekrose leiden oft unerträglich starke Schmerzen. Einige Patienten benötigen drastische Maßnahmen, wie Periduralanästhesie zur Steuerung von wrenchingly starke Schmerzen. Die Patienten beschreiben oft akute Knochenmark Nekrose als Herstellung "der schlimmste Schmerz, den ich je erlebt habe." Die Nekrose tritt häufig in den Mark der Rippen Femur oder Tibia.

Pulmonale Fettemboli kann Knochenmark Nekrose (Johnson et al., 1994) erschweren. Fettemboli können respiratorische Insuffizienz oder auch akute Brust-Syndrom auslösen. Die Diagnose von Fettembolien in die Lunge ist schwierig. In einigen Fällen, Sputum-Proben mit Oil Red O gefärbt wird Fett beladene Makrophagen zeigen. Austauschtransfusion wurde mit Erfolg bei einigen Patienten mit akuter bone marrow Nekrose verwendet. Die Erfahrung ist anekdotisch, da die Fähigkeit, Knochenmark-Nekrose bei Patienten zu dokumentieren eine relativ neue Entwicklung ist.

Schlaganfall

Strokes sind viel häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen. Das durchschnittliche Alter der Schlaganfallopfer ist ca. 4 Jahre (Ohene-Frempong, 1991). Häufig großen Arterien, wie der Carotis interna oder der mittleren zerebralen sind okkludiert (Balkaran et al. 1992) (Earley et al. 1998). Der Mechanismus der Okklusion dieser Schiffe ist nicht klar, trotz der Obduktion Prüfung einer Reihe von Kindern, die an die Bedingung erlegen. Bildgebungsverfahren, wie beispielsweise der Angiographie und dem nicht-invasive Magnetresonanz-Angiographie (MRA) haben Informationen über die Sequenz von Ereignissen bereitgestellt, das einen Hub (Adams et al., 1992) verfahren (DeBaun et al. 1995) (Wang et al. 1992). Verengung der Arterien in der Nähe von scharfen Kurven oft zu sehen sind. Ein häufiger Befund bei der Trennung des mittleren zerebralen und die inneren corotid Arterien verengt. Paradoxerweise wird die höhere Rate des Blutflusses durch arterielle Verengung erzeugt vermutlich die Gefahr des vollständigen Arterienverschluss beizutragen. Eine vollständige Okklusion an dieser kritischen Stelle erzeugt massiven Schlägen.

Eine zentrale Frage ist, ob die medizinische Intervention einen Schlaganfall bei einem Kind mit einer arteriellen Läsion verhindern kann. Die Stroke Prevention Trial in Sichelzellenanämie (STOP), gesponsert von der NHLBI, wurde an mehreren Institutionen (Adams et al., 1998) durchgeführt, um diese Frage zu adressieren.

Zwischen Februar 1995 und Oktober 1996, die Studie, koordiniert durch das Medical College of Georgia (Dr. Robert Adams) und die New England Forschungsinstitute (Dr. Donald Brambilla), eingeschrieben 130 Probanden im Alter von 2 bis 16, die an waren hohes Risiko für Schlaganfall auf der Basis von erhöhter Hirndurchblutung, gemessen durch transcranial doppler (TCD) Screening-Tests (größer als oder gleich 200 cm / sec Zeit gemittelten Durchschnittsgeschwindigkeiten). Die Patienten, gezogen aus 13 US-amerikanischen klinischen Zentren und eine in Kanada, wurden randomisiert, um entweder Standard unterstützende Pflege oder periodische Bluttransfusionen erhalten. Der primäre Endpunkt war die Rate von Schlaganfällen Raten in den Behandlungs- und Kontrollgruppen.

Die primäre Datenanalyse in den STOP-Studie verglich Hubzahlen in 63 Kinder randomisiert wiederholten Austausch oder einfach Bluttransfusionen erhalten und 67 Kinder, die unterstützende Versorgung. Ein Schlaganfall wurde als klinisch signifikanten neurologischen Beeinträchtigungen und körperliche Befunde definiert, die durch eine abnormale Magnetresonanztomographie (MRT) Studie unterstützt. Die klinischen Aufzeichnungen und MRI wurden von einem Gremium analysiert, die auf die Behandlung Zuordnung der Studienteilnehmer geblendet wurde.

Die Patienten in der Transfusions Arm erhielten einfache oder Austauschtransfusionen alle 3-zu-4 Wochen in dem Bemühen, die Hb-S Niveau von unter 30% zu halten. Nach einem Jahr, 10 der Kinder in der Regelversorgung Gruppe hatte einen Hirninfarkt erlitten, verglichen mit einem Kind in der Transfusions Gruppe. Diese Differenz stellt eine 90% relative Abnahme der Schlagrate in der Transfusionspatienten. Diese Ergebnisse waren so überzeugend, dass die Studie der Data and Safety Monitoring Board, bestehend aus unabhängigen, externen Experten in den Bereichen Pädiatrische Hämatologie, Neurologie, Radiologie, Statistiken und Ethik empfohlen, die Studie vorzeitig beendet werden, so dass die Kinder, die hatten Empfang Standard unterstützende Behandlung eine wirksame Behandlung zu verhindern erstmaligen Schlaganfall angeboten werden können. Am 2. September 1997 wurde die Studie gestoppt, und die Ermittler in den 14 teilnehmenden Zentren wurden über die Ergebnisse und die Wirksamkeit der Transfusionstherapie informiert.

Die STOP-Studie bestätigt, dass TCD Kinder mit Sichelzellenanämie mit einem hohen Risiko für die erstmalige Schlaganfall zu identifizieren. Da das größte Risiko für einen Schlaganfall in der frühen Kindheit auftritt, empfiehlt die NHLBI, dass Kinder im Alter von 2-16 TCD-Screening erhalten. Screening sollte an einem Ort durchgeführt werden, in dem Kliniker ausgebildet wurden TCDs vergleichbarer Qualität und Informationsgehalt mit den in den STOP-Test verwendet bereitzustellen. Die Ärzte sollten auch in der Lage sein, sie in einer Art und Weise zu lesen, im Einklang mit dem, was im STOP durchgeführt wurde. Zum Aufbringen der prädiktiven und therapeutische Informationen entwickelt im STOP-Prozess, zwei abnormal STOPP-vergleichbar TCDs nötig sind, um Patienten mit hohem Risiko für einen Schlaganfall zu identifizieren (Geschwindigkeit, die größer als 200 cm / s bei zwei verschiedenen Gelegenheiten).

Während des Follow-up, einige Kinder in der großen Screening-Population, die zunächst normal oder mehrdeutig TCD Lesungen hatte offen abnormal TCD Lesungen entwickelt. Diese Daten legen nahe, dass Kinder mit normalen TCDs sollte in einem Intervall erneut kontrolliert werden, die von ihrem Alter abhängt und dem Stand der Folge von TCD. Obwohl die optimale Timing nicht bekannt ist, re-Screening etwa alle 6 Monate ist ein vernünftiges Ziel.

Stroke in SCD ist ein medizinischer Notfall. Die Defizite sind oft tiefgreifend. obwohl viele Kinder erholen wesentliche Funktion. Austauschtransfusion, gefolgt von Wartungs hypertransfusion ist obligatorisch (Cohen et al. 1992) (Pegelow et al. 1995). Diese Aktion verbessert Erholung und reduziert das Risiko eines erneuten Schlaganfalls. In Ermangelung dieser Intervention, so viele wie zwei Drittel der Kinder leiden die nachfolgenden Ereignisse (Wang et al., 1991). Die optimale Behandlungsdauer ist unklar. Mehrere Studien haben gezeigt, dass, wie so lange wie 5 Jahre innerhalb weniger Monate neue Striche leiden an Erhaltungstherapie viele von 50% der Kinder gezeigt Behandlung zu stoppen.

Eine neu erkannte Anlass zur Sorge bei Patienten mit Sichelzellanämie ist "stille Schlaganfall" (Weiß und DeBaun, 1998). Neueste technologische Fortschritte, einschließlich MRT, MRA und PET-Scanning wurden mit neuropsychiatrischen Tests kombiniert, um ein neues Fenster in die Wirkung von stillen Schlaganfällen bei Kindern mit Sichelzellkrankheit zu gewinnen. Die Analyse von 42 Kinder folgten im Rahmen der Cooperative Study von Sichelzellenanämie zeigte, dass fast 20% stille Hirninfarkt erlitten hatte, wie nachgewiesen durch MRI (Kinney et al. 1999). Multivariate Analyse zeigte eine Reihe von Verbänden, ein größeres Risiko von stillen Infarkte mit niedrigeren Hämatokrit einschließlich. Dieser Verein wurde in einer weiteren Studie von 50 Patienten (Steen, et al., 1999) gefunden. Ein Drittel der letzteren Kinder zeigten Anzeichen einer leichten geistigen Beeinträchtigung auf kognitiven Tests. Positronen-Emissions-Scans und Magnetresonanzangiographie könnte nützlich sein Beigaben in der Anstrengung Kinder mit silent Hirninfarkt zu diagnostizieren (Powars, et al., 1999), (Gilliams, et al. 1998). Offensichtlich ist dies ein Gebiet von großer Besorgnis, dass viel mehr Untersuchung verdient.

Bei Erwachsenen treten hämorrhagische schürt häufiger als arterielle Verschluss Schlägen (Van Hoff et al. 1985). Subarachnoidalblutungen sind am häufigsten. Blutet das tiefe Strukturen im Gehirn, wie der Thalamus, auch auftreten, jedoch beinhalten. In einigen Fällen spiegelt dies die Entwicklung von "moya-moya" Syndrom Jahre nach einer früheren thrombotischer Schlaganfall. Ein Netz von empfindlichen Kapillaren können, oft im Bereich des alten infarction bilden. Angiographie offenbart die komplexe Struktur des filamentösen moya-moya Läsion (Peerless, 1997). Sollten diese Kapillaren platzen, katastrophal intrakranielle Blutung auftritt. Leicht zugängliche Läsionen werden manchmal chirurgisch entfernt. Thrombotische Hübe bei Erwachsenen sind so geheimnisvoll wie jene bei Kindern. Dennoch durch Wartung hypertransfusion gefolgt Austauschtrans ist eine sinnvolle Vorgehensweise.

Splenic Sequestration Krise

Lienalis Sequestrierung Krise Ergebnisse der akuten Einschluß von großen Mengen an Blut in der Milz (Sears und Udden, 1985). Die Manifestationen oberen Quadranten Schmerzen links, verschärft Anämie und häufig Hypotension. Bei Kindern ist ein großer Teil des zirkulierenden Blutvolumens häufig sequestriert. Splenic sequestion Krise ist ein medizinischer Notfall, schnelle und angemessene Behandlung verlangt. Eltern sollten mit den Anzeichen und Symptome von Milz- sequestion Krise vertraut sein. Kinder sollten so schnell wie möglich in die Notaufnahme zu sehen.

Kreislaufkollaps und Tod kann in weniger als 30 Minuten auftreten. Splenic autoinfarction macht Sequestration in der Milz Krise selten bei Erwachsenen mit homozygot Hb S Sichelzellkrankheit. Der Zustand kann bei Erwachsenen mit Sichel Beta-Thalassämie oder Sichel Hämoglobin C (SC) Krankheit auftreten, da autoinfarction nicht in diesen Syndromen auftritt (Roshkow und Sanders, 1990) (Solanki et al. 1986). Das auffälligste Symptom ist oberen Quadranten Schmerzen links. Die größeren Blutvolumina von Erwachsenen machen Hypotension und Kreislaufkollaps viel seltener als bei Kindern.

Die Behandlung von Milz-Sequestrierung Krise schließt intravenöse Flüssigkeiten und Transfusions als notwendig, um die intravaskuläre Volumen zu halten. Ein Kind, das eine Folge von Milz- Sequestrierung Krise leidet, ist ein erhöhtes Risiko für einen zweiten Angriff (Kinney et al. 1990). Spezialisten diskutieren, ob Kinder, die eine Folge von Milz- Sequestrierung Krise überleben sollte prophylaktisch Splenektomie nach ihrer Genesung (Szwed et al. 1980) unterzogen werden. Weniger ist über den Zustand bei Erwachsenen bekannt. In Anbetracht der geringeren Morbidität und Mortalität bei Erwachsenen, Splenektomie ist selten eine Überlegung.

aplastische Krise

Aplastische Krise ist eine potenziell tödliche Komplikation der Sichelzellenkrankheit, die sich entwickelt, wenn Erythrozyten-Produktion vorübergehend sinkt. Eine Infektion mit Parvovirus B-19 verursacht häufig aplastische Krisen (Saarinen et al. 1986). Diese adeno-assoziiertes Virus Ursachen "Fünfte Krankheit", Ein normalerweise gutartig Kindheit Erkrankung mit Fieber, Unwohlsein und einem milden Hautausschlag verbunden sind. Das Virus hat eine Trophismus für erythroiden Vorläuferzellen und beeinträchtigt die Zellteilung für ein paar Tage während der Infektion. Normale Menschen Erfahrung allenfalls ein leichter Rückgang der Hämatokrit, da die Halbwertszeit von Erythrozyten im Kreislauf 40 bis 60 Tage. Das Bild ist anders bei Patienten mit hämolytischen Anämien, die einzig vernünftige Hämatokritwerte halten durch erstaunliche Produktion von neuen roten Blutkörperchen. Eine Abschaltung in erythroiden Produktion für ein paar Tage bei diesen Patienten kann zu potenziell tödlichen Rückgänge bei Hämatokrit (Mallouh und Qudah, 1993) führen. Oft, aber nicht immer, zusammenfallen aplastische Krisen mit einer schmerzhaften Krisen. Die Retikulozyten sollte auf den Eintritt in die Notaufnahme oder ins Krankenhaus bei Patienten mit SCD geprüft werden. Die Behandlung von aplastischer Krise ist rein unterstützende, mit Bluttransfusionen einen akzeptablen Hämatokrit zu halten, bis Mark Aktivität wieder hergestellt wird.

Leber Sequestration Krise

Sickled Zellen können in der Leber zu behindern den Blutfluss durch das Organ (Davies und Brozovic, 1989) verklemmen. Das Ergebnis ist schmerzhaft durch einen Anstieg begleitet Lebervergrößerung in den Plasmaspiegel von Leber synthetischen Enzyme (z.B. ALT, AST). Die Serumbilirubin Höhe schießen oft auf ein Niveau im Bereich von 30 bis 40 mg / dl. Akute Leberversagen erfolgen kann. Flüssigkeiten, Sauerstoff und Analgesie sind die üblichen Managementinterventionen gemacht. Der Vorteil der aggressivere Maßnahmen wie Austauschtrans ist nicht bekannt.

Priapismus

Priapismus ist ein potenziell ernstes Problem für junge Männer mit Sichelzellkrankheit. Der Zustand wird angenommen, dass aus beeinträchtigter Blut Austritt aus dem Corpus spongiosum des Penis zur Folge, was zu einer verlängerten Erektion (Fowler Jr. et al. 1991). Das Leiden tritt häufig in Verbindung mit spontanen nächtlichen Erektionen. Episoden von Priapismus kann von mehreren Stunden bis mehrere Tage dauern. Eine Gruppe von Forschern berichteten über eine neunzig Prozent Deckungswahrscheinlichkeit von mindestens einer Episode von Priapismus nach Alter 21 Jahre (Mantadakis, et al. 1999).

Priapismus Stottern ist weit verbreitet. Hier wird die (in der Regel) junger Mann entwickelt Erektionen ein bis zwei Stunden dauert, zunächst, zu lösen, dass spontan. Im weiteren Verlauf dann bis zu einem Punkt, wo die Erektionen sind ziemlich lange und schmerzhaft. Priapismus mehr als drei oder vier Stunden dauert ist ein medizinischer Notfall, da es kann zu Impotenz (Mykulak und Glassberg, 1990) produzieren (Emond et al. 1980).

Die am häufigsten verwendete Intervention in der Vergangenheit war die Bewässerung der ventralen Vene des Penis von einem Urologen in einem Versuch, die Blockierung des Blutflusses zu entfernen. Da das Problem einer von mikrovaskulären Okklusion ist, waren die Ergebnisse dieses Ansatzes im Allgemeinen schlecht. Nicht nur, dass nicht die Operation oft die Priapismus zu lösen, aber das Verfahren selbst riskiert Impotenz zu induzieren (Yang et al., 1990). In jüngerer Zeit Austauschtransfusion wurde in einigen dieser Patienten mit gemischten Ergebnissen (Seeler, 1973) verwendet worden. Nicht akute Fälle von Priapismus werden manchmal mit konjugierten Östrogenen behandelt (Serjeant et al. 1985) oder Vasodilatatoren (Baruchel et al. 1993). Zwar gibt es einige klinische Daten ist die kurzfristige Anwendung von Östrogenen, die Meinungen von Spezialisten in der Sichelzellenkrankheit zu unterstützen bleiben geteilt.

Management von chronischen Probleme

Schmerz

Chronischer Schmerz ist ein Hauptproblem für viele Patienten mit Sichelzellenanämie. Die Ätiologie von chronischen Schmerzen bei der Sichelzellenkrankheit ist ungewiss. Organschäden und durch Jahre der intermittierenden Ischämie erzeugt Nekrose von Vaso-Okklusion wahrscheinlich spielt eine große Rolle. Röntgenbilder von Knochen zeigen charakteristische Deformationen der Rippen, zum Beispiel. Der Schaden, der die Verformungen erzeugt produziert wahrscheinlich chronischen Schmerzen. Die Schwere der Schmerzen variiert stark und kann im Laufe der Zeit ändern. Einige Patienten steuern ihre Schmerzen durch intermittierend mit einer milden Analgetika, wie nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel. Andere erfordern häufige Dosen von Opioid-Analgetika. Folglich existiert keine allgemein gültige Formel für das Management von chronischen Schmerzen. Die Patienten, die die größten Management-Herausforderungen für Ärzte häufig präsentieren, sind solche mit persistenten schwerer von chronisch verabreicht Opioid-Analgetika kontrollierten Schmerz.

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) chronischen Schmerzen bei vielen Patienten mit Sichelzellkrankheit steuern kann (Sanders et al. 1992). Die Mittel können allein oder in Verbindung mit Opioid-Analgetika verwendet werden. Am häufigsten werden intermittierend zu steuern flairs Schmerz NSAIDs verwendet. Ein mögliches Problem mit diesen Mitteln ist Nierenschäden. Patienten mit Sichelzellkrankheit sind anfälliger als normale Menschen zu Nierenschädigung. Da kann Nierenschäden durch NSAIDs vermischt werden, müssen Ärzte eng Nierenfunktion bei Patienten auf diese Medikamente zu überwachen. Cox-2-Hemmer produzieren angeblich weniger Nephrotoxizität als tun Standard NSAIDs. Begrenzte Erfahrung mit der Verwendung dieser Mittel chronischen Schmerzen bei Menschen mit Sichelzellenkrankheit zu kontrollieren. Sie sind dennoch durchaus in Betracht ziehen bei diesen Patienten.

Opioid-Analgetika

Die meisten Patienten, die große oder häufige Dosen von Opioiden benötigen Schmerzen zu kontrollieren suchen keine Drogen in der Freizeit. Oft werden diese Patienten tolerant gegenüber Opiaten. Folglich ist die Menge der Medikamente benötigt starke Schmerzen Kontrolle übertrifft die von einer Person mit einer schweren, aber selbstlimitierend schmerzliche Episode, wie zerrissen Kniebänder. Die meisten Patienten berichten genau die Menge der Analgetika benötigen, um ihre Schmerzen zu kontrollieren (Gil et al. 1994). In einigen Fällen kann lang wirkenden Opioid-Analgetika, die Schwere der Schmerzen stumpf, so dass die Patienten weniger der kürzeren wirkende Mittel zu verwenden. Leider gibt es keine objektive Messung von Schmerzen. Eine angemessene Behandlung von Schmerzen unabhängig von der Ursache erfordert einen ständigen Dialog zwischen Arzt und Patient (Armstrong et al. 1992).

Wann immer möglich, sollten die Patienten beginnen ihre Analgetika nehmen, bevor der Schmerz extrem schwerer wird. Schmerzen bei einem erträglichen Niveau zu halten ist einfacher, als es von einem hohen Maß an Intensität zu reduzieren. Eine typische Folge von schweren Sichel Schmerzen können einen Patienten erfordern 4 bis 8 mg orales Hydromorphon Linderung zu erreichen alle drei Stunden zu verbrauchen. Viele "schwer" Sichelkrisen können zu Hause mit Analgetika, Flüssigkeiten und Rest verwaltet werden. Wenn die Schmerzen trotz der Verwendung von angemessenen Mengen von Medikamenten voranschreitet, sollte der Patient medizinische Notfallversorgung zu suchen.

Schmerzen aufgrund von Sichelzellenkrankheit wird in der Regel als episodische Anfälle sekundär zu Okklusion der Mikrozirkulation betrachtet. Viele Gesundheitsdienstleister nicht erkennen, dass schwere chronische Schmerz ist auch eine Folge der Sichelzellenkrankheit. Chronische Sichelzellen Schmerz tritt häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern. Permanente Beschädigung der Mikrozirkulation sekundär Jahren rezidivierenden sichel Schädigung wahrscheinlich ist die Grundlage dieses Syndroms. Knöcherne Anomalien auf x-ray, wie Wirbelkörperkompression, zeugen von der Verletzung, die im Laufe der Jahre auftritt. Andere Gewebe, durch Folgerung, leiden ähnliche Probleme.

Eines der Hindernisse für die Kontrolle von chronischen Schmerzen ist die kurze Dauer der Wirkung, die in vielen Analgetika, wie Hydromorphon und Meperidin. Eine Reihe von länger wirkenden Formulierungen zur Verfügung. Einer der wirksamsten Arzneimittel zur Bekämpfung von chronischen Schmerzen ist Sichelzellen Methadon. Obwohl am besten in Narkotikum Entgiftungsprogramme für ihre Verwendung kennen, ist Methadon ein hochwirksames Analgetikum, wenn pro Tag dreimal gegeben. Methadon für die Kontrolle von Suchtabhängigkeit kann nur in zertifizierten Zentren Entgiftung verzichtet werden. Methadon zur Schmerzkontrolle kann mit den Richtlinien für die Nutzung von Opioid in anderen Einrichtungen in Übereinstimmung gegeben werden.

Meperidine kann zu Problemen für die Schmerzkontrolle bei Patienten mit Sichelzellkrankheit vor. Die Halbwertszeit des Arzneimittels in den Kreislauf beträgt etwa 4 Stunden. Die Leber wandelt Meperidin zu normeperidine, ein Derivat, das analgetische Aktivität hat, aber die auch toxisch. Grand-mal-Anfall ist eine besonders schwere Komplikation, die mit der Verwaltung von großen Mengen an meperidine auftritt. Normeperidine ist wahrscheinlich die primäre Ursache in dieser Situation. Andere Opioid-Analgetika sind daher vorzuziehen Meperidin. Die American Pain Society empfiehlt, dass meperidine nicht mehr für die Bekämpfung von Schmerzen bei Menschen, die langfristige Schmerzbehandlung erfordern verwendet werden.

Drogen-sucht Verhalten

Sucht ist eine Sorge für medizinische Leistungserbringer und Patienten gleichermaßen, wenn chronische Schmerzen erfordern eine langfristige Verwendung von Opioiden zur Steuerung. Das Ausmaß des Problems ist, weniger als oft gedacht ist, aber. Diejenigen, die eine Sucht oder Drogensucht Verhalten entwickeln häufig in Notaufnahmen und als Krankenhauspatienten gesehen. Diese Überrepräsentation von einer kleinen Anzahl von Patienten im Gesundheitssystem führt viele Anbieter, dass Drogensucht Verhalten ein Problem für die meisten Patienten mit Sichelzellanämie zu schließen ist. Opioide zur Schmerzkontrolle verwendet werden, selbst wenn sie in relativ hohen Dosen verabreicht, in der Regel führen nicht zu einer Sucht. Wie bei jeder anderen Gruppe von Menschen, haben einige Patienten mit Sichelzellenanämie eine Neigung Suchterkrankungen zu entwickeln. das "einen leichteren Zugang" dass diese Patienten Betäubungsmittel haben bringt ein Problem aus, dass in jedem Fall entwickelt haben könnte.

Ein wichtiger erster Schritt, um dieses Problem bei der Verwaltung ist Drogen-sucht Verhalten zu definieren. Die Verwendung von großen Mengen an oralen Opiaten oder häufige Besuche in der Notaufnahme nicht de facto bedeuten Drogen-sucht Verhalten. Drogen-sucht Verhalten ist die Verwendung von Opioiden in Abwesenheit von Schmerz streng genug, diese Medikamente zu rechtfertigen. Da kein objektives Maß für Schmerz vorhanden ist, diese Schlussfolgerung ist schwierig. Drogen-sucht Verhalten kann nur festgestellt werden, indem man den Patienten zu kennen und durch das Muster der Drogenkonsum zu beobachten. Dies bedeutet, dass über einen Zeitraum von Monaten, häufigen und starken Gebrauch von Opiaten durch den Patienten benötigen, um toleriert zu werden, um das Muster von Drogenkonsum zu etablieren. Nur dann kann der medizinische Leistungserbringer angemessen sagen, auf der Grundlage der subtilen Zeichen wie Mimik, Stimm inflexion, Pulsfrequenz, etc., die Drogen-sucht Verhalten wahrscheinlich ist. An diesem Punkt kann der Patient angegangen werden, um zu diskutieren, was unberechtigte Gebrauch von Drogen zu sein scheint.

Diese Patienten können positiv reagieren. Drogen-sucht Verhalten kann ein sehr psychologisch schmerzhafte Erfahrung sein. Viele Patienten sind erleichtert, wenn sie eine Möglichkeit, Hilfe konfrontiert werden und gegeben. Beratung oder Sitzungen mit einem Psychologen oder Sozialarbeiter kann nützlich sein. Drogen-sucht Verhalten Bei der Festlegung, so dass einige Patienten für eine Weile nehmen zusätzliche Medikamente erfolgreich zu sein schwerer wiegt als Patienten zu bestrafen, die ein berechtigtes Bedürfnis haben, indem willkürliche Grenzen für jeden etwas dabei.

Einige Patienten zeigen unverbesserlich und manchmal offen Soziopathen Verhalten. In diesen Fällen ist der beste Ansatz Opioid-Verfügbarkeit zu begrenzen. Der Patient sollte darüber informiert werden, dass eine Grenze auferlegt wird, und der Grund für ihre Umsetzung. Excuses für Ihr Interesse an zusätzlichen Medikamenten passen ein Muster, das ein Hinweis auf Drogen-sucht Verhalten sein kann. Gemeinsame Vorwände sind, (a) zu vergessen das Rezept vor Ablauf zu füllen, (b) zu verlieren, das Medikament nach dem Rezept gefüllt ist, (c) der Verschreibung beraubt oder die Medikamente, (d) einen Freund oder Verwandten flüchten mit der mit Medikamente nach der Verschreibung gefüllt ist. Die Grenze sollte strikt eingehalten werden. Tracking-Muster der Gebrauch von Medikamenten wird, indem ein Protokoll aller Opioid-Rezepte ausgestellt unterstützt. Photocopys von Rezepten bieten hervorragende Dokumentation. Wenn möglich, sollte ein einziger Anbieter in der Institution, die Vorschriften zu schreiben und den Rekord halten. Bedecken Personal und ER Ärzte sollten auf die Anordnung aufmerksam gemacht werden und sollten zusätzliche Vorschriften nicht liefern. Die Anordnung ist nicht strafend. Vielmehr erlaubt es das Personal besser zu beurteilen und legitime Sichelzellen Schmerzen zu behandeln. Gesundheitsanbieter sollten ihre Bemühungen dokumentieren und übermäßige Verwendung von Opioiden durch ihre Patienten steuern zu überwachen. Scrupulous Aufzeichnungen hilft auch Verwicklungen vermeiden mit der medizinischen Praxis Aufsichtsbehörden.

Patienten mit extremen Drogensucht Verhalten oder Soziopathen Persönlichkeitsstörungen erwerben oft Medikamente aus anderen Krankenhäusern oder medizinischen Einrichtungen. Manchmal wird dies unter dem Deckmantel eines Alias ​​getan. Health-Care-Anbieter haben eine begrenzte Fähigkeit, solche Aktivität zu kontrollieren. Der Anbieter muss sicher sein, dass das Muster des Drogenkonsums bei seiner Institution angemessen ist, kann aber nicht die gesamte Region Polizei.

Support Groups / Psychiatrische Unterstützung

Die psychosozialen Dynamik der Sichelzellkrankheit sind komplex. Wie bei jeder anderen chronischen und oft schwächende Krankheit konfrontiert Patienten eine Vielzahl von sozialen Problemen, die sich stark ihre klinischen Zustand beeinflussen (Whitten und Fischhoff, 1974). Einsamkeit, Isolation, Selbst Groll, Verlust von Selbstwertgefühl und einfache Wut sind bei Patienten mit Sichelzellkrankheit häufig. Diese Faktoren können tiefgreifend des Patienten beeinflussen die Fähigkeit mit Schmerzen fertig zu werden. Patientenselbsthilfegruppen und psychologische Beratung sind oft sehr nützlich. Die positiven Ergebnisse in Studien, in denen Kinder psychologische Bewältigungsstrategien für Schmerz gelehrt wurden, verstärken die Bedeutung dieser Komponente der Patientenversorgung (Gil et al. 1991).

Anämie

Vitamin-Supplementierung

Patienten mit Sichelzellenkrankheit, wie andere Menschen mit hämolytischen Anämien, benötigen täglichen Folsäure-Ersatz. Folat wird durch die proliferierenden erythroiden Vorläufern schnell verbraucht. Die normale tägliche Einnahme dieses Vitamins ist manchmal unzureichend, um eine Gleichgewicht zu halten. Einer mg zusätzlicher Folat pro Tag ist mehr als genug, um die Bedürfnisse des Erythrons zu befriedigen. Ein Patient mit Sichelzellenkrankheit, deren Hämatokrit beginnt für Folsäuremangel als Teil der allgemeinen Aufarbeitung geprüft werden unerwartet fallen sollte.

Sporadische Transfusions-

Bei Patienten mit Sichelzellkrankheit sind anämisch, per Definition. Der Grad der Anämie variiert. Der Hämatokrit ist häufig in der Mitte der 20er Jahre. Einige Patienten haben Hämatokrit in den niedrigen 30ern, während andere Werte in den hohen Teenager haben. Die Baseline-Hämatokrit bleibt relativ stabil bei einem Patienten gegeben, jedoch. Patienten mit Hämoglobin-SC-Erkrankung neigen Hämatokritwerte im niedrigen bis Mitte der 30er Jahre zu laufen. Die meisten Patienten sind konditioniert, den Grad der Anämie zu tolerieren, und Routine Transfusions ist nicht erforderlich. Die Anhebung bietet den Hämatokritwert keinen klinischen Nutzen, es sei denn, der Ausgangswert in die Mitte der Teenager gefallen ist, an welchem ​​Punkt Sauerstofftransportfähigkeit beeinträchtigt werden kann. Hämatokritwerte in einem so niedrigen Bereich lassen wenig Spielraum für weitere Rückgang. Auf der anderen Seite können die Patienten mit Sichelzellanämie zu Hämatokrit im mittleren bis oberen 30 Transfundieren gefährlich sein, da die Blutviskosität wesentlich erhöht bei höheren Hämatokrit (Kaul et al. 1983). Die Erhöhung der Viskosität kann die Sichelbildung Neigung verschlechtern, indem die Zeit zunimmt, während der die Zellen in den niedrigen Sauerstoffspannung Regionen der Zirkulation verbleiben.

Chronische Transfusionstherapie

Die beste etablierte Verwendung einer chronischen Transfusionstherapie ist bei Patienten, die Schlaganfälle erlitten haben, und haben erste Austauschtransfusionen hatten. Chronischer Transfusionstherapie weniger gut für die Behandlung von anderen Komplikationen der Sichelzellenkrankheit festgestellt. Diese Modalität wurde als Mittel zur Behandlung von rezidivierenden schweren Folgen der Sichel Schmerz eintrat. Priapismus. und als prophylaktische Maßnahme bei schwangeren Patienten. Variable Verbesserung dieser Zustand auftritt. Der Nutzen der Transfusionstherapie wird durch Komplikationen begrenzt, vor allem Alloimmunisation und Eisenüberladung (Rosse et al. 1990) (Wang et al. 1986). Klinisch signifikante Eisenüberladung kann nach nur 30 Erythrozytentransfusionen auftreten. Die einzige Behandlung gegen transfusionsbedingte Eisenüberladung ist die Chelat-Therapie mit Desferrioxamin (Cohen und Schwartz, 1979). Marginal Eisen Mobilisierung mit diesem Medikament ist ein häufiges Problem.

Eine große Hürde für die Verwendung von Desferrioxamin ist die Nichteinhaltung. Dies ist ein besonderes Problem für junge Menschen, und tritt bei anderen Erkrankungen, die Chelat-Therapie gegen transfusionsbedingte Eisenüberladung erfordern, einschließlich der Beta-Thalassämie und angeborene sideroblastic Anämie. Untersuchung von anderen Chelatoren, darunter auch einige oral wirksame Medikamente, ist noch nicht abgeschlossen. Zulassung steht unmittelbar bevor für kein Agent, aber.

Alloimmunisation

Alloimmunisierung gegen kleinere Erythrozytenantigene ist ein großes Problem für Patienten mit Sichelzellkrankheit, die häufige Bluttransfusionen (Rosse et al. 1990) erhalten. Die Darstellung von kleineren Antigene, wie Kell, Duffy und Kidd, unterscheidet zwischen Afro-Amerikaner und Europa- Amerikaner (Issitt, 1994). Für Patienten, die nur ein paar Bluttransfusionen erhalten, ist das Problem nicht ernst. Mit wiederholten Transfusions jedoch entwickeln Antikörper gegen diese kleinere Determinanten Typisierung zu verkomplizieren und weitere Transfusions zu gefährden.

Schwarze werden als Blutspender, Compoundierung das Problem der Alloimmunisation für Patienten mit Sichelzellkrankheit erheblich unterrepräsentiert. Außerdem können Patienten mit Sichelzellkrankheit erscheinen Alloantikörpern schneller als andere schwarze Patienten zu entwickeln, die transfundiert (Vichinsky et al. 1990). Einige Institutionen erweiterten Panel Anpassung durchführen, die die meisten klinisch signifikante kleinere Antigene in dem Bemühen, beinhaltet die Entwicklung von Alloantikörpern zu verzögern. Einige Patienten entwickeln eine solche schwere Probleme mit Alloantikörpern dass Transfusions fast unmöglich wird. Eine Reihe von Institutionen haben aktive Programme Blutspender aus der schwarzen Gemeinschaft zu verringern, um die Auswirkungen von Alloimmunisation zu rekrutieren.

Routine Verwendung von Blut aus schwarzen Spender für schwarze Patienten mit Sichelzellkrankheit nicht gerechtfertigt ist. Die Wahrscheinlichkeit einer angepassten Einheiten für Patienten mit Sichelzellenkrankheit zu finden, ist größer, wenn schwarze Menschen in der Spender-Pool sind. Matching ist notwendig, dennoch da Antigenvariation unter schwarzen Menschen, wie alle anderen Menschen, ist groß. Ein erweiterter Spenderpool verbessert wesentlich die Chance einer Übereinstimmung mit Antigen-Tests.

Alter und Schwere der Anämie

Manchmal erhöht sich die Schwere der Anämie bei Patienten mit Sichelzellanämie allmählich, wenn sie altern. Der Grund für diese marrow "Ausbrennen" Phänomen ist nicht bekannt. Die klinische Situation wird durch die Tatsache kompliziert, daß viele der Patienten Endorganschaden, wie eine dilatative Kardiomyopathie haben, die ihre Fähigkeit einschränken können solche schwere Anämie zu tolerieren. Die Daten aus der nationalen kooperativen Studie der Sichelzellenkrankheit zeigt, dass im Durchschnitt Patienten mit Sichelzellkrankheit bis zur Mitte des fünften Lebensdekade überleben. Knochenmark "Ausbrennen" wird eine größere Ausgabe als bessere allgemeine medizinische Versorgung und neue Therapien das Leben von Patienten mit Sichelzellanämie zu verlängern.

Infektionsprophylaxe

Infektion ist eine Haupttodesursache bei Patienten mit Sichelzellanämie. Hyposplenismus aufgrund splenic autoinfarction, ist ein wesentlicher Faktor. Hyposplenismus ist nicht die einzige Ursache des fehlerhaften Abwehr wie durch die Tatsache belegt, dass Sepsis überwältigend ist die häufigste Todesursache von Kindern unter drei Jahren (Gill et al. 1995). Splenic autoinfarction ist weniger häufig in diesen sehr kleinen Kindern.

Antibiotika

Eine Doppelblindstudie der Verwendung von Penicillin-Prophylaxe für Kinder im Alter zwischen sechs Monaten und drei Jahren vor dem erwarteten Zeitpunkt der Fertigstellung (Gaston et al., 1986) beendet. Der Trend deutlich, dass Penicillin geschützt Patienten vor einer Infektion oder Tod durch überwältigende Infektion, die durch Streptococcus pneumoniae. Die Empfehlung ist jetzt, dass alle Kinder auf prophylaktische Penicillin in einer Dosis von 250 mg zweimal täglich gegeben werden. Bei Patienten mit Allergien gegen Penicillin sollte mit Erythromycin behandelt werden. Keine empfohlene Behandlungsdauer mit prophylaktischen Penicillin existiert.

Eine zweite Studie an der Rolle von prophylaktischen Penicillin bei älteren Kindern der Suche wurde vor kurzem abgeschlossen. Kein Unterschied in der Häufigkeit von schweren Infektionen wurde in dieser Kohorte von Kindern im Alter zwischen 5 und 12 Jahre (Falletta, et al. 1995). Die Implikation ist, dass Penicillin spielt eine wichtige prophylaktische Rolle nur bei kleinen Kindern. Eine Einschränkung für die Interpretation dieser Studie ist, dass die Inzidenz von pneumoccocal Infektion in beiden Gruppen auffallend niedrig war. Dies könnte eine klinische Dusel gewesen. Als solche ein echter Unterschied in der Infektionsrate zwischen den beiden Gruppen möglicherweise verpasst worden sein könnte.

Die Rolle der prophylaktischen Penicillin bei Erwachsenen mit Sichelzellanämie ist unklar. Erwachsene entwickeln überwältigende Sepsis, aber auf einem viel niedrigeren Frequenz als tun Kinder. Keine kontrollierte Studie, um zu bestimmen, ob eine prophylaktische Antibiotika nützlich sind bei Erwachsenen durchgeführt wurde. Die vor kurzem abgeschlossene Studie bei älteren Kindern deuten darauf hin, dass die prophylaktische Antibiotika nicht Erwachsene profitieren. Trotzdem verschreiben viele Ärzte noch prophylaktische Antibiotika für Erwachsene.

Immunisierung

Die Immunisierung mit dem Impfstoff gegen Pneumokokken ist gängige Praxis sowohl bei Erwachsenen und Kindern mit Sichelzellanämie. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die Immunisierung einen gewissen Schutz bietet, wenn auch unvollständig, gegen pneumoccocal Infektion (Ammann et al. 1977) (Ammann, 1982) (Schwartz, 1982). Der Impfstoff scheint effektiv zu sein, auch bei Erwachsenen, wo splenic Funktion verloren wurde (Wong et al. 1992). Die in jüngster Zeit verfügbaren 23-valenten Impfstoff bietet eine größere Fläche abdecken als frühere Versionen. Obwohl die Dauer der Schutzwirkung bekannt ist, die meisten Spezialisten neu innoculate Patienten einmal alle 5 bis 7 Jahren. Eine bemerkenswerte Gegenteil Stimme stammt aus einer breit angelegten Überprüfung der Pneumokokken-Impfstoff Wirksamkeit, die mit Sichelzellanämie bei Patienten über die Rolle des Impfstoffs in Frage stellen (Butler et al. 1993).

In jüngster Zeit ein Impfstoff gegen Haemophilus influenzae hat die klinische Arena (Rubin et al., 1989) eingetragen. Die Wirksamkeit des Impfstoffes in Sichelzellanämie ist nicht bekannt. In Anbetracht der Schwere der H. influenzae Infektionen bei diesen Patienten, viele Spezialisten, vor allem Kinderärzte, jetzt routinemäßig ihre Patienten gegen diesen Organismus immunisieren.

Die Immunisierung gegen virale Influenza ist gängige Praxis. Viraler Influenza per se ist keine besondere Gefahr für Patienten mit Sichelzellanämie. Da oft durch bakterielle Infektion Influenza und andere Probleme kompliziert ist, ist die Prävention der Erkrankung durch die Immunisierung ein sehr praktisches Intervention.

Vor kurzem wurde ein wirksamer Impfstoff gegen Hepatitis B entwickelt. Da Patienten mit Sichelzellkrankheit sind wahrscheinlich eine oder mehrere Bluttransfusionen in ihrem Leben benötigen, ist eine Immunisierung gegen Hepatitis B eine vernünftige Vorsichtsmaßnahme (Mok et al. 1989).

Femurkopfnekrose of Bone

Avaskuläre Nekrose des Knochens ist ein häufiges Problem bei Patienten mit Sichelzellanämie. Dieses Verfahren unterscheidet sich deutlich von der akuten bone marrow Nekrose früher diskutiert. Die Bereiche, die am häufigsten betroffen sind kortikalen Knochen der Hüftpfanne, der Kopf des Oberschenkelknochens und der Kopf des Humerus (Hernigou et al. 1993). Die Ätiologie der avaskulären Nekrose des Knochens ist nicht bekannt. Eine Hypothese postuliert Mark Hyperplasie im Hüftkopf mit Gewebe Crowding und sekundären verminderten Durchblutung des Knochens als Anstiftung Faktor. Avaskuläre Nekrose tritt auch bei Patienten mit heterozygoten Verbindung Bedingungen wie Hb SC Krankheit sowie in Patienten mit homozygoter SS Krankheit.

Die Patienten berichten in der Regel, dass die Qualität der mit avascular Knochennekrose verbundenen Schmerzen im Wesentlichen von ihrer Sichelzellen Schmerz unterscheidet. Der Gelenkknorpel ausdünnt und verschwindet oft wie der Prozess fortschreitet. Die Gelenke können zu einem Zustand von Knochen-on-Knochen-Grenzfläche verschlechtern. Die Bewegung des Gelenks wird wrenchingly schmerzhaft. Früh, nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel nützlich sein. Mit schweren Situationen, vor allem diejenigen, die die Schulter beinhalten, können die Injektionen von Kortikosteroiden helfen. Schließlich Dekompression des Gewebes im Kopf des Humerus oder der Kopf des Oberschenkelknochens wird von einigen orthopädischen Chirurgen mit Erfolg eingesetzt. Dieses invasive Verfahren sollte für Patienten mit fortgeschrittenen Fällen von Femurkopfnekrose reserviert werden. Die mögliche Wirksamkeit von Hüftkopf Kern Dekompression wird derzeit an der Kinderklinik von Oakland, Kalifornien in einer multizentrischen Studie koordiniert von Dr. Elliot Vichinsky untersucht.

Auch mit diesen Maßnahmen kann der Prozess nicht vollständig angehalten werden, in einigen Fällen Gelenkersatz führt. Da die meisten der Patienten in ihren 20er oder 30er Jahre sind, wenn dies ein Problem wird, gilt die Entscheidung mit Gelenkersatz ist schwierig. Künstliche Gelenke werden von einigen Patienten mit Sichel Syndromen (Moran, 1995) nicht gut vertragen. So viele wie ein Drittel der Patienten benötigen eine zweite Operation innerhalb von vier Jahren des Gelenkersatzes. Auch diese Patienten, aus unklaren Gründen sind sehr anfällig für Infektionen ihrer orthopädischen Hardware. Der unglückliche Ergebnis manchmal ist eine zerstörte Gelenk Schnittstelle und ein Schlottergelenk, das im Falle des Oberschenkels, den Patienten an einen Rollstuhl gefesselt zu verlassen.

Mehr Forschung ist notwendig, Patienten mit einem Risiko früh im Verlauf des degenerativen Prozesses zu identifizieren, so dass vorbeugende Maßnahmen eingeleitet werden können. Eine vielversprechende Ergänzung der diagnostischen Rüstzeug ist die MRT-Bildgebung. Diese Technik kann sehr frühe Anzeichen von Schäden am Knochen erkennen, und hält die Hoffnung auf eine bessere Verwaltung dieser sehr lähmend Komplikation der Sichelzellenkrankheit.

Osteomyelitis

Osteomyelitis tritt oft an der Stelle der nekrotischen Segmente des Knochens. Fast drei Viertel der Fälle von Osteomyelitis bei Patienten mit Sichelzellkrankheit sind wegen Salmonellenarten (Anand und Glatt, 1994). Lokale Schmerzen und Fieber sind die häufigsten Indikatoren der chronischen Osteomyelitis (Epps Jr et al. 1991). In den frühen Stadien der Erkrankung, Knochen roentenograms und sogar Knochen-Scans sind häufig unrevealing. Gallium-Scans können frühe Anzeichen der Erkrankung liefern. Vor kurzem wurde auf das Diagnosearsenal, und scheint zu sein, eine vielversprechende Technik (Bonnerot et al. 1994) MRI zugegeben. Die endgültige Diagnose erfordert häufig Knochenbiopsie. Dieses Verfahren ist manchmal nicht möglich ist, aufgrund der Lage der Infektion, jedoch. Sobald die Diagnose gestellt wird, vier bis sechs Wochen von intravenösen Antibiotika-Therapie benötigt.

Wenn ein Erreger nicht identifiziert ist, Breitspektrum-Antibiotika, die gute Gewebepenetration haben sollte verwendet werden. Nachweis der Wirksamkeit, in diesen Fällen ist eine Verbesserung in dem Muster von Fieber und Schmerzen. Das Aufkommen von zu Hause Infusion Dienstleistungen entfällt die Notwendigkeit für längere Krankenhausaufenthalte in vielen Fällen.

Hautgeschwüren

Hautgeschwüre sind relativ selten in den Vereinigten Staaten im Vergleich zu Berichten aus Jamaika. In diesem Land, entwickeln etwa 30% der Patienten mit Sichelzellkrankheit Hautgeschwüre. Dies übersteigt bei weitem die Häufigkeit in den USA, die näher an 1% (Koshy et al. 1989). Dennoch, wenn Hautgeschwüre auftreten, sind die Probleme sehr ernst.

Die häufigste Lokalisation von Hautgeschwüren ist über die seitliche Knöcheln. Die Ulzerationen haben oft keine klare Vorgeschichte Trauma und Fortschritte über einen Zeitraum von Wochen bis zu dem Punkt, dass die Läsionen in die Dermis verlängern, und oft in das darunter liegende subkutane Gewebe. Mit dem Abbau im Schutzbereich des integument vorgesehen sind Patienten für Infektionen und andere Komplikationen anfällig.

Die Behandlung des Knöchels Geschwüren sollte konservativ sein. Rest, Höhe und trockenen Dressings mit antimikrobiellen Salben sind die besten Ansätze für dieses Problem. Versuche zur Hauttransplantation werden häufig durch die schlechte Durchblutung der betroffenen Region vereitelt. Heilung dauert in der Regel Wochen bis Monate. Der Bereich sollte gegen Trauma geschützt werden, wenn der Patient nach oben und über (Wethers et al. 1994). Anekdotische Berichte existieren von verbesserten Heilung von Geschwüren bei Patienten mit chronischer Transfusionstherapie gelegt. danach In einigen Fällen wurden die Patienten auf chronische Transfusions vor der Hauttransplantation und sind gemeinsam mit monatlich Bluttransfusionen für zwei oder drei Monate begonnen. Socken oder andere Kleidung, die den Bereich abdecken sollte vermieden werden, Reibung Verletzungen zu verringern. Eine einfache Trockenabrichten bietet zusätzlichen Schutz. Zu einer Zeit, eine Gruppe von Forschern befürwortete oralen Zinksupplementierung als Mittel, um die Heilung von Geschwüren Knöchel Beschleunigung (Prasad et al. 1977). Der Grund war, dass Patienten mit Sichelzellkrankheit sind in Zink oft mangelhaft (das ist der zweithäufigste Metall-Ion in roten Blutkörperchen und wird während Hämolyse verloren). Zink ist wichtig für die Wundheilung. Der Nachweis, dass Zink-Supplementierung die Heilung von Geschwüren Knöchel hilft, ist umstritten. Allerdings macht die Gutartigkeit Zinksupplementierung es eine vernünftige Option bei Patienten mit dieser furchtbar schwächende und oft widerspenstigen Zustand.

Nierenfunktionsstörung

Der häufigste Fehler bei Patienten mit Sichelzellanämie ist Urin konzentriert Fähigkeit beeinträchtigt wird, oder Hyposthenurie (Kontessis, et al. 1992). Hyposthenurie tritt oft im Alter von 3 bis 4 Jahren. Der Zustand sollte bei Kindern mit Sichelzellkrankheit in Betracht gezogen werden, die Bettnässer anzuzeigen. Hyposthenurie ist bei Patienten mit homozygoter Sichelzellanämie sowie in Verbindung heterozygot (z Sichel-beta-Thalassämie) gesehen. Die extrem hohe Osmolalität im distalen Tubulus erzeugt eine Sichelbildung sogar der Zellen in Patienten mit Sichel Merkmal. Als Folge ist Hyposthenurie die häufigste Anomalie gesehen, die von Sichelzellanlage führt (Gupta et al. 1991).

Das Risiko einer Nierenfunktionsstörung oder Ausfall ist erheblich bei Patienten mit Sichelzellanämie (Flanagan et al. 1993). Die hohe Osmolalität im Nierenmark erhöht die Zellneigung Sichelbildung. Als Ergebnis sind medullären Ischämie und Papillennekrose gemeinsame Probleme (Powars et al. 1991).

Manchmal abstreifen die nekrotischen Papillen in das Sammelsystem, behindern den Abfluss-Darm-Trakt. Keine spezifische Intervention wurde ersonnen, dass bei diesen Patienten besonders wirksam ist. Wenn der BUN und Kreatinin beginnen zu steigen, Protein-Verbrauch zu begrenzen ist sinnvoll, da für andere Patienten mit Nierenfunktionsstörung empfohlen. Ein Bericht vorgeschlagen, dass Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren können auch die Progression der Nephropathie bei Sichelzellkrankheit verzögern (Falk et al. 1992). Weitere Untersuchungen dieser vielversprechenden Führung erforderlich ist.

Patienten mit Sichelzellkrankheit in der Regel haben niedrig Serum-Kreatinin und BUN Ebenen. Dies ist wahrscheinlich aufgrund der hohen glomerulären Filtrationsrate zusammen mit einer hohen Rate von Kreatinin-Sekretion im distalen Tubulus. BUN-Werten von 7 und einer Kreatinin-Werte von 0,5 sind typisch für jene, bei Patienten, mit Sichelzellanämie. Eine formale Beurteilung der glomerulären Filtrationsrate sollte, bei denen das Serum-Kreatinin steigt über dem Niveau von etwa 1,0 bei Patienten in Betracht gezogen werden..

Potentiell nephrotoxischen Arzneimitteln sollte mit äußerster Vorsicht bei Patienten mit Sichelzellerkrankung verwendet werden. Antibiotika wie Gentamicin, sollten vermieden werden, wenn andere Mittel vorhanden sind, die weniger toxisch für die Niere. Wie bereits erwähnt, sollte nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) mit Vorsicht bei Patienten mit Sichelzellerkrankung verwendet werden. Schwere Lasten von Röntgenkontrastmittel waren früher ein bedeutendes Problem für Patienten mit Sichelzellkrankheit. Die neueren Substanzen produzieren eine viel geringere osmotische Belastung, mit weniger Austrocknung der Nieren, als Ergebnis.

Begrenzte Erfahrung auf die Wirksamkeit der Dialyse bei Patienten mit Sichelzellanämie (Falk et al. 1983). Berichte, dass die Hämodialyse bei Patienten mit Sichelzellanämie ist problematisch sind anekdotisch. Jede Anstrengung Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern, sollte durchgeführt werden. Mikrohämaturie ist ein häufiges Problem bei Patienten mit Sichelzellkrankheit (wie auch einige Patienten mit Sichelzellanlage). Hämaturie per se erfordert keine Intervention, es sei denn Blutverlust massiv ist. Einige Patienten mit Sichelzellkrankheit und Nierenversagen erhielten Allotransplantate (Gonzalez-Carrillo et al. 1982).

Leute mit Sichelzellan manchmal entwickeln massiven Hämaturie (Sears, 1978). Interessanterweise kommt die Blutung oft von der linken Niere. Trink und Alkalisierung des Urins sind Interventionen verwendet. Zelte Berichte über die Verwendung von DDAVP in dieser Situation sind ermutigend (Baldree, et al. 1990). Episilon Aminocapronsäure (Amicar) wurde bei einigen Patienten mit refraktären Blutungen aus der Niere (Schwarz, et al. 1976) eingesetzt. Blutungen können für Wochen fortgesetzt werden. Eisensubstitution kann in einigen Fällen notwendig sein, da die Behandlung Interventionen fortzusetzen.

Retinopathie

Retinopathie ist ein bedeutendes Problem für 10% bis 20% der Patienten mit Sichelzellanämie (Moriarty et al. 1988). Die Spitzenmanifestationsalter ist in den 20er Jahren. Aus unbekannten Gründen entwickelt sich der Zustand häufiger bei Patienten mit Hämoglobin-SC-Erkrankung als bei denen mit homozygoter Sichelzellanämie (Clarkson, 1992). Die Retinopathie ähnelt mit Diabetes bei Menschen gesehen.

Die Bedingung wird angenommen, dass von Ischämie der Netzhaut führen. Die betroffenen Bereiche, zumindest am Anfang, in der Peripherie der Retina sind, so dass eine direkte Ophthalmoskopie selten ist aufschlußreich (Kimmel et al. 1986). Ein Augenarzt sollte den Patienten mit Pupillenerweiterung und indirekte Ophthalmoskopie bewerten. Die Patienten sollten mindestens einmal im Jahr, und immer häufiger werden, wenn Abweichungen festgestellt, gesehen werden. Ischemia können sowie Neovaskularisation zu retinalen Ausdünnung führen. Die zerbrechlichen Gefäßen durch Neovaskularisation gebildet unterliegen Bruch, was häufig zu katastrophalen intraorbitale Blutungen. Diese Komplikation kann plötzlichen Verlust des Sehvermögens produzieren (Pulido et al. 1988). Laser-Photokoagulation wurde in einem Versuch verwendet worden Netzhautblutungen (Condon und Serjeant, 1980) zu verhindern. Ein weiteres häufiges Problem ist eine Netzhautablösung, vor allem als Folge einer Netzhautblutungen.

Herz

Kardiomegalie ist bei Patienten mit Sichelzellkrankheit häufig. Normalerweise ist dieser Zustand spiegelt anhaltende Zustand hoher Herzleistung. Während hohe Ausgabefehler bei einigen Patienten mit Sichelzellkrankheit auftritt, ist das Herz hyperdyname in den meisten (Gerry et al. 1978).

Lungenstauung wegen Flüssigkeitsüberlastung während der Hydratation für schmerzhafte Krise ist nicht ein häufiges Problem bei jungen Patienten. Das Bild ändert sich, wie Patienten im Alter. Eine deutliche Minderheit der Patienten Probleme mit Flüssigkeitshaushalt mit dem Fluid Herausforderung entwickeln, die mit Feuchtigkeit (Haynes, Jr. und Allison, 1986) auftritt. Für einige Patienten ist das Problem eines linksatrialen Dysfunktion als beeinträchtigter ventrikulären Aktivität. Dennoch Patienten, die eine Brust röntgenologische Bild entwickeln andeutend "kongestiver Herzinsuffizienz" während der Behandlung für schmerzhafte Krise müssen sorgfältig andere Komplikationen untersucht werden, um auszuschließen, wie akute Brust-Syndrom.

Schwangerschaft

Frauen mit Sichelzellkrankheit kann Schwangerschaften austragen, aber der Prozess manchmal kompliziert ist (Koshy et al. 1987) (Seoud et al. 1994). Die Häufigkeit der schmerzhaften Krisen manchmal erhöht. Körperliche Aktivität sollte nach der Mitte des zweiten Trimesters, wenn die intravaskuläre Volumensteigerungen erheblich eingeschränkt werden, insbesondere. Entwicklung des Fötus ist in der Regel normal, wenn der Patient durch die Schwangerschaft (Powars et al. 1986) entlockt werden. Einige Spezialisten in Sichelzellkrankheit befürworten einfache Bluttransfusion bei diesen Patienten. Andere haben keinen Nutzen dieser Intervention (Tuck et al., 1987) gefunden. Das Objekt ist ein Hämatokrit zu erhalten, die normale fetale Entwicklung ermöglicht. Austauschtransfusion wurde in einigen Fällen verwendet worden, in denen Patienten hatten besonders schwierige Probleme bei der Schwangerschaft. Diese Berichte sind anekdotisch.

Frauen, die schmerzhafte Krisen während der Schwangerschaft sollte mit Analgetika wie nötig, einschließlich Betäubungsmitteln behandelt werden. Die Neugeborenen, die Opioide ausgesetzt wurden, müssen durch die Verabreichung Abnahme Dosen dieser Medikamente in der Neugeborenenperiode abgezogen werden. Gewarnt dieser Ausgabe können Neonatologen das Problem leicht zu verwalten.

Neuere Therapien

Therapien mit nachgewiesenem Nutzen

Hydroxyurea

Hydroxyurea hemmt Ribonukleotidreduktase, DNA-Synthese und die Zellteilung zu blockieren. Das Medikament verbessert auch fötalem Hämoglobin durch die Entwicklung erythroiden Zellen (Platt et al. 1984) (Stamatoyannopoulos und Nienhuis, 1992). Da Sichelbildung fetalen Hämoglobins blockiert wurde bei Patienten mit Sichelzellkrankheit in einer Bemühung zur Verbesserung der Produktion von fötalem Hämoglobin (Charache, 1991) (Rodgers et al. 1990), Hydroxyharnstoff verabreicht. Hydroxyurea induziert fötalen Hämoglobinproduktion, steigt die roten Blutkörperchen korpuskulären Volumens bedeuten, und reduziert die Anzahl der dichten Zellen und irreversibel sickled Zellen in den Kreislauf (Goldberg et al. 1992).

Am 31. Januar 1995 wurde die Multizenterstudie Hydroxyurea in Sichelzellenanämie (MSH) durch die NIH ausgesetzt, weil die Patienten auf dem Hydroxyurea-Arm der Studie deutlich weniger schmerzhafte Krisen hatten als die Kontrollen taten (Charache et al. 1995). Dies machte Hydroxyharnstoff die erste (und einzige) Droge nachgewiesen Sichelzellkrisen verhindern. Eine zweite wichtige Beobachtung war, dass 50% weniger Episoden von akuten Brustsyndroms bei Patienten mit Hydroxyharnstoff behandelt auftrat. Hydroxyurea nicht heilen Sichelzellenkrankheit, noch ist es bei allen Patienten wirksam. Eine detaillierte Studie zeigte, dass Hydroxyharnstoff die Eigenschaften der roten Zellen in Patienten mit homozygoter HbS Krankheit modifiziert denen von Patienten mit HbSC Krankheit (Bridges, et al, 1996) zu ähneln. Die heterogene Reaktion in der MSH-Studie gesehen steht im Einklang mit den Menschen mit Sichelzellenkrankheit sein "umgewandelt" zu einer HbSC Krankheit Physiognomie. Die Patienten sollten sorgfältig überprüft und bestimmte Kriterien erfüllen:

  1. Alter — 18 Jahre oder älter.
  2. Häufige schmerzhafte gefäßverschließenden Krisen. "Häufig" vernünftigerweise als drei oder mehr Krisen pro Jahr, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern definiert werden.
  3. Die Verwendung von anerkannten Arten der Empfängnisverhütung Empfängnis zu verhindern, während auf das Medikament.

Hydroxyurea ist nicht sinnvoll Therapie für viele Patienten mit Sichelzellkrankheit. Patienten, die relativ wenige gefäßverschließenden Schmerzkrisen haben, sollten nicht Hydroxyharnstoff-Therapie erhalten. Weitere Kontraindikationen für Hydroxyharnstoff umfassen:

  1. Schwangerschaft
  2. Allergie gegen das Medikament
  3. Thrombozytopenie oder Neutropenie

Obwohl Thrombozytopenie und / oder Neutropenie relative Gegen sind, können einige Patienten das Medikament trotz dieser bereits bestehenden Faktoren mit einer engmaschigen Überwachung tolerieren. Alle zwei Monate Blutwerte erforderlich sind, wenn Patienten auf Hydroxyharnstoff gestartet werden. Bei einigen Patienten auf Hydroxyharnstoff, steigt der Hämatokritwert der hohen 30er oder sogar niedrigen 40ern. Keine Beweise vorhanden Hydroxyharnstoff zu unterstützen als Prophylaxe gegen Schlaganfall, chronische Beingeschwüre, Priapismus oder andere Komplikationen der Sichelzellenkrankheit.

Die Dosis von Hydroxyharnstoff schmerzhaften Krisen zu verhindern, benötigt wird, ist nicht bekannt. In der MSH-Studie erhielten die Patienten die maximal verträgliche Dosis (MTD). Die verabreichte Dosis wurde schrittweise erhöht, bis Anzeichen einer Toxizität, wie leichte Neutropenie, entwickelt. Die Dosis von Hydroxyharnstoff wurde dann leicht verringert. Ob eine solche intensive Behandlung ist erforderlich ist unbekannt. Niedrigere Dosen von Hydroxyharnstoff (z.B. 25 mg / kg / Tag) werden von einigen Fachleuten verwendet. Die meisten Patienten mit Hydroxyharnstoff behandelt entwickeln Makrozytose (z MCV = 110). Makrozytose ist keine gute Behandlung Messer, jedoch.

Die Daten auf Hydroxyharnstoff gilt nur für Patienten mit homozygoter Sichelzellkrankheit (zwei Hämoglobin S-Gene). Patienten mit heterozygoten Verbindung Bedingungen (z.B. Sichel beta-Thalassämie, Hb SC Krankheit) wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn MSH möglich, jede Reaktion Variabilität in den Daten zu beseitigen. Zukünftige Studien können diese Probleme anzugehen.

Hydroxyurea ist nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen. Die MSH-Studie wurde an Personen 18 Jahre alt oder älter beschränkt. Eine NIH-geförderte Studie des Medikaments bei Kindern ist im Gange. Eine Reihe von Fragen wurden in Bezug auf Hydroxyharnstoff bei Kindern erhöht, einschließlich neurocognitive Entwicklung und Knochenreifung. Die pädiatrische Hydroxyharnstoff Studie werden einige dieser Probleme anzugehen.

Hydroxyurea ist teratogen bei Mäusen, aber seine Toxizität für den menschlichen Fötus ist unbekannt. Das Medikament hat sich nicht mit der Karzinogenese in Verbindung gebracht worden. Das kanzerogene Potenzial mit sehr langfristige Nutzung ist nicht bekannt, jedoch. Die NIH-geförderten Follow-up-Studie von Hydroxyurea in Sichelzellenanämie ist entworfen, um die 300 Menschen in der ursprünglichen MSH-Studie zur langfristigen Nebenwirkungen zu überwachen.

Knochenmarktransplantation

Die Knochenmarktransplantation kann SCD heilen. Dieser Eingriff wurde erstmals bei einem Patienten mit Sichelzellkrankheit eingesetzt, die auch akute lymphatische Leukämie erkrankt waren. Die Transplantation erfolgte, um die Leukämie zu behandeln, aber die Sichelzellkrankheit als auch geheilt. Die größte Erfahrung mit der Transplantation für Sichelzellenkrankheit stammt aus Belgien und Frankreich, wo etwa 80 Patienten wurden Knochenmarktransplantation unterzogen (Apperley, 1993). Die Ergebnisse waren sehr vielversprechend mit Heilung der Sichelzellkrankheit in jedem Fall, in dem Verpflanzung aufgetreten.

Bedenken über Probleme wie Graft-versus-Host-Erkrankung und interstitielle Pneumonie, zwei potenziell tödlichen Komplikationen der Knochenmarktransplantation, haben die Verwendung dieser Modalität in den Vereinigten Staaten begrenzt (Kalinyak et al. 1995) (Davies, 1993). Eine kürzlich berichtete Studie mit Knochenmarktransplantation bei Kindern von Zentren in den USA bestätigt, dass das Verfahren Sichelzell (Walters et al., 1996) heilen kann. Zehn Prozent der Kinder starben an dem Verfahren, und einige erlitten schwere Komplikationen, wie Graph Ablehnung. Ein späterer Bericht von dieser Gruppe umfasst vierunddreißig Kinder unter dem Alter von 16 Jahren, die Knochenmarktransplantationen (Walters MC, et al., 1997) erhalten haben. Die Häufigkeit von Komplikationen wie niedriger bei den Kindern, die Transplantation im Anschluss an den ersten Bericht unterzog.

Die Frage, wann eine Transplantation durchzuführen, und die Patienten sollten die Therapie sind schwierig zu erhalten. Die optimale Zeit für die Transplantation ist während der Kindheit, da Kinder besser mit der Transplantation ergehen als Erwachsene. Die variable klinische Manifestation der Sichelzellenkrankheit macht es unmöglich, in der Kindheit vorherzusagen, welche Patienten einen schwereren Verlauf haben wird. Dieses Problem ist besonders relevant, man bedenkt, dass die Transplantation ist am besten vor der Entwicklung von Endorganschäden von der Sichelzellkrankheit durchgeführt.

Die Analyse der Daten aus der Studie über die Naturgeschichte der Sichel berichtet Cell Disease von Platt et al, schlug vor, dass Patienten mit fetalen Hämoglobinspiegel von weniger als 8,6% sind in der Regel schwerer Krankheit auf lange Sicht zu haben (Platt et al. 1994) . Dies scheint eine Führung zu schaffen, die die Transplantation in der Entscheidung, welche Patienten verwendet werden könnten. Allerdings sind die Daten nur statistische Werte. Mit wenigen Ausnahmen können statistische Daten nicht an einen bestimmten Patienten angewendet werden, um den Krankheitsverlauf vorherzusagen.

Eine ungelöste ethische Frage umgibt für Kinder mit Sichelzellkrankheit Knochenmarktransplantation. Die Sichelzellenkrankheit ist oft eine schwächende Erkrankung, die das Leben schwer für die Opfer macht. Obwohl das Natural History Studie zeigt, dass Patienten mit der Krankheit Sichelzellen sterben früher als versicherungsmathematische Projektionen für andere Afro-Amerikaner, in den 1980er Jahren gesammelten Daten zeigten eine Lebensdauer, die in den 40er Jahren erstreckt. Mit der nahezu universellen Einsatz von prophylaktischen Penicillin bei Kindern zusammen mit anderen Fortschritten in der unterstützenden Behandlung überwältigend Pneumokokken-Infektionen zu verhindern, ist diese Zahl zu verbessern wahrscheinlich.

Die Frage, wer entscheiden soll ebenfalls ein Kind zu dieser potenziell tödlichen Verfahren zu unterziehen, ist komplex. Sollte die Entscheidung für Eltern und Ärzten überlassen werden? In einer Studie an der Universität von Chicago, Eltern vorgestellt wurden mit hypothetischen Daten auf Heilung / Mortalitätsraten für ihre Kinder mit der Krankheit Sichelzellen und bat um anzuzeigen, wann die Risiken des Verfahrens akzeptabel in Bezug auf die Schwere der Krankheit waren (Kodish et al. 1991). Etwa ein Drittel der Eltern darauf hingewiesen, dass eine Transplantation Mortalitätsrate von 15% zusammen mit einer 15% Inzidenz von Graft-versus-Host-Krankheit waren akzeptabel odds. Allerdings junge Erwachsene älter als 18 Jahre waren nicht für die Teilnahme an den Entscheidungsprozess erlaubt. Sollten die Patienten mit den meisten diejenigen zu gewinnen, und die am meisten zu verlieren, von der Entscheidungsschleife ausgeschlossen werden? Sollten die Gerichte ernennen Vertreter für die Kinder, um sicherzustellen, dass die Eltern und Ärzte in der Tat wirken in der "Interesse" der Jugendlichen?

Ein Programm der Knochenmarktransplantation für Beta-Thalassämie major wurde in Italien (Lucarelli et al., 1993) erfolgreich gestartet. Obwohl Sichelzellanämie und Beta-Thalassämie major beide Hämoglobinopathien, deutliche Unterschiede zwischen den Krankheiten existieren. Das wichtigste ist die monotone Progression zu Invalidität und Tod, die mit Beta-Thalassämie major auftritt. Die Knochenmarktransplantation für Sichelzellenkrankheit bietet Versprechen. Die Jury hat noch keine endgültige Entscheidung zurück, jedoch.

Experimentelle Therapien

Erythropoietin

Erythropoetin ist ein Hormon, das von den Nieren produziert, die Produktion von roten Blutkörperchen stimuliert (Adamson und Eschbach, 1990). Üblicherweise wird das Hormon in Reaktion auf Hypoxie gemacht (Kario et al. 1992). Erythropoietin erhöht auch fetale Hämoglobinspiegel in den roten Zellen vieler Patienten (Nagel et al. 1993). Eine Reihe von Forschern haben das Ausmaß, in dem untersucht Erythropoietin fötalen Hämoglobinspiegel bei der Sichelzellenkrankheit erhöhen wird. Der Konsens ist, dass das Medikament deutlich fötalen Hämoglobinspiegel erhöhen können, vor allem wenn sie in hohen Dosen.

In einem Bericht, wurde das Medikament in einer Dosis von mehr als 1.000 U / kg dreimal pro Woche (Rodgers et al. 1993) eingesetzt. Die Behandlung signifikant fötalen Hämoglobinwerte erhöht. Die Menge von Erythropoietin für diesen Effekt erforderlich war enorm, vor allem, wenn die Patienten unter Hämodialyse verglichen, wo die typische Dosis jetzt etwa 150 U / kg dreimal pro Woche. Die Kosten von Erythropoetin bei der höheren Dosis ist untragbar. Während ferner Erythropoietin die fötale Hämoglobingehalt der roten Blutkörperchen zu erhöhen, wurde keine kontrollierte Studie gezeigt, dass es den klinischen Verlauf von Sichelzellenkrankheit ändert.

butyrat

Arginin-Butyrat und ähnliche Verbindungen wurden bei Patienten mit Sichelzellanämie (Perrine et al., 1989) getestet. Die Verwendung dieses Mittels ergab sich aus der Beobachtung, dass zu einer diabetischen Müttern mit schlechten Blutzuckerkontrolle Babys geboren Produktion des fetalen Hämoglobins nach der Geburt in Bezug auf Kinder in den normalen Frauen geboren erlitten hatte. Butyrat erzeugt als ein Nebenprodukt der Hyperglykämie das Phänomen erzeugt. Eine Gruppe von Forschern untersucht anschließend die Verwendung von Butyrat als Mittel bei Patienten mit der Krankheit fetalen Hämoglobin-Synthese induzieren Sichelzellen (Perrine et al. 1993).

Arginin butyrat kann fötalen Hämoglobinspiegel erhöhen, aber die Wirkung ist variabel (Sher et al. 1995). Leider muss das Arzneimittel intravenös gegeben werden und hat eine Halbwertszeit von nur etwa 5 Minuten. Intermittent eher als eine kontinuierliche Infusion von Arginin-Butyrat kann effektiver fötale Hämoglobin-Synthese induzieren. Nebenwirkungen, die bei Patienten beobachtet wurden, die Arginin-Butyrat erhalten haben, sind Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und anormale Leberfunktionstests (Ein Patient einen Krampfanfall auf das Medikament hatte nach versehentlich 4 mal die empfohlene Dosis zu erhalten.) Bei den meisten Patienten, Arginin-Butyrat jedoch ist gut verträglich. Die Anforderung für die intravenöse Verabreichung beschränkt die Verwendung des Mittels. Jedoch werden viele Medikamente jetzt intravenös an Patienten zu Hause verabreicht (z.B.. Desferrioxamin für Eisenüberladung). Kreative Strategien werden erforscht Arginin-Butyrat eine nützliche Therapieoption zu machen.

Ein Versuch ist im Gange oral wirksame Substanzen mit längerer Halbwertszeit zu identifizieren. Mehrere Verbindungen wurden identifiziert, und ein paar in frühen klinischen Studien in Verkehr gebracht wurden. Eines davon ist Natriumphenylbutyrat, ein Medikament, das für Patienten mit Störungen des Harnstoffzyklus (Dover et al., 1994) verwendet wurde. Leider toleriert Patienten die Medikation schlecht, aufgrund der Tatsache, teilweise bis zu 40 Tabletten pro Tag benötigt werden, um akzeptable Blutspiegel zu erhalten. Der Anstieg der Hb F Ebenen durch die orale Antidiabetika hergestellt bisher untersuchten deutlich geringer als die mit Arginin Butyrat gesehen waren (Perrine et al. 1994). Die -butyraten haben eine Reihe von rast zu springen, bevor sie für mehr allgemeinen Gebrauch zugelassen sind, darunter eine Demonstration, dass sie konsequent die roten Blutkörperchen Profil und schließlich verändern, das klinische Bild bei der Sichelzellkrankheit verbessern.

Clotrimazol

Rote Zelldehydratation trägt wesentlich zur Polymerisation von Sichel Hämoglobin bei Patienten mit Sichelzellanämie. Die Zellmembran teilweise durch wiederholte physikalische Verzerrung durch Hämoglobin Polymerisation / Depolymerisation beschädigt ist, und teilweise durch Oxidationsschäden durch reaktive Sauerstoffspezies, die durch hemichromes und andere Hämoglobin Nebenprodukte. K-CL Co-Verkehr zunimmt, mit K + Verlust und die damit verbundenen Wasserverlust. Auch akkumulieren Sichelzellen Ca 2+. Als Folge wird die Gardos-Kanal (Ca 2+ -aktivierten K + Export) aktiviert, mit weiteren Austrocknung.

Clotrimazol und anderen Imidazol- Antimykotika speziell die -aktivierten K + Kanal hemmen Ca 2+ Weg von normalen und Sichel-Erythrozyten. Der ursprüngliche Bericht von Alvarez und Kollegen beschrieben die Hemmung der normalen menschlichen roten Blutkörperchen Gardos-Kanals von Clotrimazol (CLT) und anderen Imidazol- Antimykotika. Dr. Carlo Brugnara zeigte in Sichelerythrozyten dass CLT Blöcke K + -Transport über den Gardos-Kanal, um die Änderung des Membranpotentials verhindert beobachtet, wenn die Gardos Kanal durch internen Ca 2+ aktiviert wird. und hemmt die Austrocknung induziert entweder durch die Ca 2+ A 23187 oder zyklische Oxygenierung-Desoxygenierung Ionophor.

Erste Arbeiten von Dr. Brugnara und Kollegen an der Kinderklinik, Boston zeigten, dass Clotrimazol die Anzahl der dichten Zellen und die Anzahl der irreversibel sickled Zellen bei Patienten mit Sichelzellkrankheit reduziert (Brugnara, et al, 1996). Eine Studie des Mittels an der Kinderklinik und Brigham and Womens Hospital bewertet die kombinierten Effekte von Clotrimazol und hydroxyuea bei Patienten mit Sichelzellanämie. Die Hoffnung war, dass die Agenten, die unterschiedliche Wirkmechanismen auf Sichelzellen haben, würde zumindest kooperativ arbeiten, und vielleicht synergistisch, Sichelbildung zu reduzieren. Clotrimazol bewiesen eine Reihe von Nebenwirkungen zu haben, die ihr Erfolg beschränkt, einschließlich schwerer Dysurie in vielen Männern. Eine neuere Imidazol mit weniger Nebenwirkungen, die kürzlich zur Verfügung. Einschreibung in die Clotrimazol Studie hat im Vorgriff auf dieses neuere Mittel ausgesetzt werden.

Stickstoffoxid

Stickstoffmonoxid ist eine der neuesten Agenten-Tests für eine mögliche Behandlung von Patienten mit Sichelzellkrankheit zu betreten. Es ist eine inhalierte Gas, das in einer Vielzahl von experimentellen Bedingungen eingesetzt wurde, einschließlich neonataler pulmonaler Hypertonie und adult respiratory distress syndrome.

Stickstoffmonoxid ist bekannt hauptsächlich für seine Fähigkeit, Entspannung der glatten Muskulatur zu entspannen. Jedoch bildet die Verbindung auch eine kovalente Bindung mit Hämoglobin, insbesondere Befestigungs als S-Nitroso-Gruppe das ß-93 Cystein (Gow und Stamler, 1998). Diese Aminosäurerest ist nahe dem "Akzeptor-Tasche" auf dem ß-Untereinheit von Hämoglobin, wo die ß-6 Valin von Hb S bildet eine nicht-kovalente Interaktion. Die hydrophile S-Nitroso-Cystein in der ß-93 Rest könnte die Wechselwirkung zwischen deoxy-Hb S Moleküle in polymerisierter sichel Hämoglobin destabilisieren.

Dr. C. Alvin Kopf, von Massachusetts General Hospital, und Dr. Carlo Brugnara, der Kinderklinik, untersuchten die Wechselwirkung von Stickoxid sowohl in vitro als auch in vivo bei gesunden Probanden und Patienten mit Sichelzellkrankheit (Kopf, et al., 1997 ). Ihre Daten legten nahe, dass Stickoxid in einer Konzentration eingeatmet von 80 ppm die Tendenz der Sichel Hämoglobin Polymerisation reduziert. Reduzierte Polymerisation wurde durch einen Rückgang der P geschlossen 50 der Sichel Hämoglobin (trat kein Effekt mit Hb A). Stickstoffmonoxid für akute schmerzhafte gefäßverschließenden Krise ist in einer laufenden multizentrischen Studie untersucht. Andere Forscher konnten die P zu reproduzieren 50 Effekt (Gladwin, et al. 1999). Weitere Arbeit ist erforderlich, um zu bestimmen, ob Stickstoffmonoxid eine Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Sichelzellenkrankheit hat.

Fluocor TM

Fluocor TM ist ein Medikament von der CytRx Corporation aus Norcross hergestellt, Georgia. Eine klinische Phase-III-Studie mit dem Medikament für Patienten mit akuter Sichelzellkrise Schmerz wurde vor kurzem abgeschlossen. Fluocor TM ist eine hochreine Version des Medikaments, RheothRx TM, die vor einigen Jahren durch Phase II der klinischen Studien ging. Fünfzig Patienten wurden in einer Placebo-Kontrollpilotstudie gefolgt entworfen, um Sicherheit und Wirksamkeit der Verbindung zu bewerten (Adams-Graves, et al. 1997). Die Forscher infundiert das Medikament kontinuierlich 48 Stunden bei Beginn einer Sichelzellenkrise. Die behandelten Patienten benötigten weniger narkotische Analgetikum und zeigte eine Netto-Reduktion im Krankenhaus Länge-of-Aufenthalt im Vergleich zu Placebo Kontrollpatienten. Die multizentrische Studie von Fluocor TM nicht gelungen, diese vorläufigen Ergebnisse zu bestätigen. Die Zukunft des Medikaments bei der Behandlung von Sichelzellanämie, ist unklar.

Genersatztherapie

Die beta-Globin-Gen wurde vor einigen Jahren kloniert, in der Möglichkeit der Genersatz-Therapie für Sichelzellenkrankheit Betankungs Interesse. Während die Idee einfach das defekte Gen mit einem normalen ersetzt wird ansprechend ist, muss eine Reihe von großen Schwierigkeiten überwunden werden. Das erste ist ein Konstrukt zu konstruieren, in dem das beta-Globin-Gen in hohen Mengen exprimiert wird. Unser Verständnis der Faktoren, die die Kontrolle der Genexpression Globin hat sich in den letzten Jahren Fortschritte gemacht, doch viele der Nuancen sind noch ausgearbeitet werden. Ein großer Teil der DNA stromaufwärts des beta-Globin-Gen-Cluster, genannt der Locus-Kontrollregion ist, die für eine effiziente Transkription von beta-Globin-mRNA. Jeder Versuch einer Gentherapie muss die große Locus Kontrollregion umfassen.

Ein weiteres Problem besteht darin, daß das insertierte Gen muß in seiner Expression reguliert werden, so daß es beta-Globinketten in einer Höhe ungefähr gleich der Produktion von endogenem alpha- Globinketten erzeugt. Andernfalls, ein solches Gleichgewicht erreichen eine Thalassämie erzeugen würde. Weiterhin würde die endogene sichel beta-Globin-Gen wahrscheinlich zu Schweigen gebracht haben, so dass es nicht sichelGlobinKetten zu produzieren nicht fortzusetzen.

Schließlich würde das klonierte Gen in pluripotente Stammzellen eingeführt werden, so daß der Patient normale beta-Globin in Permanenz zu machen würden. Die retroviralen Vektoren, die zu diesem Zeitpunkt verwendet wurden, zu infizieren Zellen teilen, während pluripotenten Stammzellen sehr langsam teilen. Um diese Schwierigkeit zu überwinden, haben eine Reihe von Forschern auf Adeno-assoziierte Viren (AAV) als Vehikel für die Gentherapie gedreht da diese Viren ruhende Zellen infizieren. Hier ist eine neue Barriere, nämlich Immunantwort auf den viralen Vektor, erschienen ist. In jedem Fall Gentherapie für Sichelzellanämie, ist die ultimative Heilung für die Erkrankung, nicht unmittelbar bevorsteht.

Abschließende Gedanken

Ohne große Durchbrüche in der Gentherapie oder Knochenmarktransplantation, die diese Behandlungen anwendbar auf eine große Anzahl von Patienten zu machen, die Arzneimittelintervention werden die großen therapeutische Option für Sichelzellenkrankheit bleiben. Die Wahrscheinlichkeit ist gering eines Befundes "magic bullet" Medikamente, die Sichelzellkrankheit für alle oder die meisten Patienten wesentlich verbessert. Die Behandlung wird wahrscheinlich die Verwendung verschiedener Mittel beinhalten allein oder in Kombination optimale Ergebnisse zu erzielen. Die meisten chronischen Krankheiten, in der Tat erfordern Kombinationsarzneimitteltherapie. Hypertension, kann beispielsweise nicht ausschließlich mit Diuretika behandelt werden. Physicians Testkombinationen von Diuretika, Betablocker, Calciumkanalblocker und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Inhibitoren sind optimale Kontrolle von Bluthochdruck zu acheive während die wenigsten Nebenwirkungen zu erzeugen.

Tabelle 2. Künftige Therapien für Sichelzellenkrankheit

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